Приложение N 3. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 3
к Положению о порядке
предоставления единовременной
компенсационной выплаты на капитальный
ремонт жилого помещения,
утвержденному постановлением
Администрации Сельского поселения
"Великовисочный сельсовет" ЗР НАО
от 01.06.2022 N 61-п

                                Главе Сельского поселения "Великовисочный

                                                        сельсовет" ЗР НАО

                                    _____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    адрес _______________________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия ________ номер _______

                                    _____________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                    телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ

В соответствии со статьей 2.4  закона  Ненецкого  автономного   округа от

27.02.2009 N 13-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных

категорий граждан и порядке  наделения  органов  местного  самоуправления

отдельными государственными полномочиями Ненецкого автономного округа  по

предоставлению   дополнительных   мер   социальной       поддержки" прошу

предоставить единовременную выплату мне

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

в сумме ____________________________ рублей. Единовременную выплату прошу

_________________________________________________________________________

          (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении)

_________________________________________________________________________

   (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения)

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

"___" __________ 20__ г.      ___________________   _____________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

Примечание:

Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение,

использование,  распространение  (передачу   определенному     кругу лиц,

блокирование, уничтожение) как с  использованием  средств  автоматизации,

так  и  без  использования   таких   средств   в   целях   предоставления

единовременной выплаты и с целью  статистических  исследований.  Перечень

персональных данных, на обработку которых  дается  согласие,   включает в

себя любую информацию, представляемую в заявлении и других представляемых

в уполномоченный  орган  документах  в  указанных  выше  целях.  Согласие

действует в течение всего срока предоставления единовременной выплаты,  а

также  в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения   обязательств сторон.

Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного

заявления в уполномоченный орган,  в  этом  случае  уполномоченный  орган

прекращает обработку персональных данных, а персональные данные  подлежат

уничтожению не позднее чем через 3 года с даты  прекращения  обязательств

сторон.

Заявитель соглашается с  тем,  что  указанные  выше  персональные  данные

являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___" __________ 20___ г.   ___________________   _______________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)