Приложение 1

Приложение

к постановлению

мэрии города

от 06.07.2022 N 2007

Приложение 5

к Положению

                                   АКТ

                     обследования жилого помещения

"_____" ___________ г.                                       г. Череповец

1. Ф.И.О. заявителя _____________________________________________________

2. Адрес проживания______________________________________________________

3. Основание_____________________________________________________________

                     (личное заявление, дата регистрации заявления)

4. Характеристика жилого помещения ______________________________________

                                       (количество комнат, размер м2)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Виды ремонтных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи сторон: ________________________________ (______________________)

               (специалист жилищного управления)

____________________________________________________ (__________________)

(специалист отдела по реализации социальных программ)

__________________________________ (____________________________________)

       (заявитель)