Приложение 2. Заявление на продление разрешения на производство земляных работ

Приложение 2
к Административному регламенту

	Кому __________________________________________________ (должностное лицо органа местного самоуправления)
	(от)
	(Ф.И.О. заявителя)
	в лице представителя
	(Ф.И.О. представителя)
	действующего на основании
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
	Адрес:
	Телефон:

     Заявление на продление разрешения на производство земляных работ

     Прошу продлить разрешение (ордер) на производство земляных работ.

     Заявитель (юридическое лицо) _______________________________________

_________________________________________________________________________

        (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

,

(Ф.И.О., должность)

юридический адрес:

,

тел.

Заявитель (физическое лицо)

,

(Ф.И.О.)

адрес регистрации:

,

тел.

паспорт: серия

N

,

дата выдачи

,

кем выдан

Адрес (место производства работ):

(указываются улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого участка, на котором будут производится работы)

Район

Проект разработан

Вид работ:

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Продление работ:

Запрашиваемые сроки проведения работ: с

"

"

20

г. по

"

"

20

г.

Заявитель _______________________________/_______________________________

                         (подпись) (расшифровка)

"

"

20

г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                 (подпись) (расшифровка)

"

"

20

г.