Приложение

к постановлению Правительства

Белгородской области

от 04 июля 2022 г. N 404-пп

Приложение N 1

к Порядку обеспечения отдельных категорий инвалидов

санаторно-курортными путевками в учреждения,

расположенные на территории Республики Крым,

специализирующиеся на лечении заболеваний

и последствий травм спинного мозга

Форма

                                        Министру социальной защиты

                                             населения и труда

                                           Белгородской области

                                                  Ф.И.О.

                                Заявление

              об обеспечении санаторно-курортной путевкой

     Сведения о заявителе

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Адрес: __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ___________________ серия _____ N ________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

СНИЛС ____-____-____-____, телефон: _____________________________________

Представитель заявителя:
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
Адрес: ______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа _________ серия ______ N _____________________
кем и когда выдан ___________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_____________________________________________________________________
Телефон: ____________________________________________________________

     Прошу    обеспечить    путевкой  на  санаторно-курортное  лечение  в

специализированном      учреждении    для    инвалидов    с    нарушением

опорно-двигательного аппарата по профилю заболевания "спинальный".

     Предпочтительный период санаторно-курортного лечения _______________

                     (указать сезон, желаемый для пребывания в санатории)

     В путевке для сопровождающего лица нуждаюсь / не нуждаюсь

                            (для инвалидов 1 группы, нужное подчеркнуть)

     Прошу  о  принятом  решении  о  постановке  (отказе  в постановке) в

очередь на обеспечение санаторно-курортной путевкой сообщить:

/-\

 | | в письменной форме по почтовому адресу:

\-/

_________________________________________________________________________

/-\

 | | в форме электронного документа по адресу электронной почты:

\-/

_________________________________________________________________________

     Согласен(-на)  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств    автоматизации    обработку   и  использование  указанных  мной

персональных данных.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(-а).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     Прошу выдать путевку _______________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего)

Адрес: __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа _______________ серия _________ N ________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

Телефон: ________________________________, как сопровождающему меня лицу.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                            ____________________

        (дата)                                             (подпись)

_________________________________________________________________________

Документы заявителя ______________________ приняты "__" _________ 202_ г.

                (фамилия, инициалы заявителя)

Сотрудник ОСЗН _________________________________________________________,

                                    (должность)

________________________________________________________________________.

                            (подразделение)

________________________________________________       __________________

           (фамилия, инициалы)                             (подпись)

Приложение N 2