Приложение N 3. Форма заявления о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Предоставление гражданам в безвозмездное
пользование земельных участков, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности в соответствии с Федеральным
законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ "Об
особенностях предоставления гражданам
земельных участков, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности и расположенных в Арктической
зоне Российской Федерации и на других
территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока
Российской Федерации, и о внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской
Федерации"

                            Форма заявления

    о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

                                     Руководителю Уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                     почтовый адрес _____________________

                                     адрес электронной почты ____________

                                     телефон ____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   Вас  выдать  дубликат  договора  безвозмездного  пользования

земельным участком _______________ или решения об отказе _______________.

	Способ получения документов (результата услуги) (отметить один вариант):
	по месту нахождения Уполномоченного органа;
	почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;
	на адрес электронной почты ___________________________;
	в электронной форме.

________________/ _________________________________________/

   (подпись)         (Ф.И.О. (последнее при наличии)