Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Предоставление гражданам в безвозмездное
пользование земельных участков, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности в соответствии с Федеральным
законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ "Об
особенностях предоставления гражданам
земельных участков, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности и расположенных в Арктической
зоне Российской Федерации и на других
территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока
Российской Федерации, и о внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской
Федерации"

                          Форма заявления

    о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

                                  _______________________________________

                                           (уполномоченный орган)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  от_____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                  _______________________________________

                                    (адрес постоянного места жительства

                                  _______________________________________

                                      (населенный пункт, улица, дом,

                                            корпус, квартира))

                                  _______________________________________

                                      (почтовый адрес и (или) адрес

                                   электронной почты, контактный телефон

                                           для связи с заявителем)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

     Прошу(сим) предоставить в безвозмездное пользование:

1.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
2.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
3.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
4.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
5.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
6.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
7.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
8.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
9.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
10.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
Земельный участок
а) с кадастровым номером
(заполняется, если земельный участок не предстоит образовать) б) образованный из земельного участка(ов) с кадастровым(и) номером(ами)
(указываются кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии со схемой размещения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр не