Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Предоставление гражданам в безвозмездное
пользование земельных участков, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности в соответствии с Федеральным
законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ "Об
особенностях предоставления гражданам
земельных участков, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности и расположенных в Арктической
зоне Российской Федерации и на других
территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока
Российской Федерации, и о внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской
Федерации"

                          Форма заявления

    о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

                                  _______________________________________

                                           (уполномоченный орган)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  от_____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                  _______________________________________

                                    (адрес постоянного места жительства

                                  _______________________________________

                                      (населенный пункт, улица, дом,

                                            корпус, квартира))

                                  _______________________________________

                                      (почтовый адрес и (или) адрес

                                   электронной почты, контактный телефон

                                           для связи с заявителем)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

     Прошу(сим) предоставить в безвозмездное пользование:

1.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
2.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
3.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
4.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
5.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
6.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
7.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
8.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
9.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
10.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
(место жительства - регистрация по месту жительства заявителя)
(страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя) *
(номер свидетельства участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, установленного Правительством Российской Федерации образца)
Земельный участок
а) с кадастровым номером
(заполняется, если земельный участок не предстоит образовать) б) образованный из земельного участка(ов) с кадастровым(и) номером(ами)
(указываются кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии со схемой размещения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости)
Площадью: ________________________________кв. м
(указывается площадь не более 1 га или не более 10 000 кв. м)
Прошу направить проект договора о безвозмездном пользовании земельного участка, иные документы, направление которых предусмотрено в рамках предоставления муниципальной услуг, в адрес:
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью лица, которому направляются документы)
(указывается и один из способов получения: лично, по почтовому адресу, адресу электронной почты или с использованием ФИС)

     К заявлению прилагаются:

1)______________________________________________ на_________ л. в 1 экз.;

2)______________________________________________ на_________ л. в 1 экз.;

3)______________________________________________ на_________ л. в 1 экз.;

4)______________________________________________ на_________ л. в 1 экз.;

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю(ем).

     Предупрежден(а,    ы)    о    последствиях    (ответственности)   за

представление ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден(а, ы) о том, что:

     1)  Проект  договора  безвозмездного пользования земельным участком,

выданный    или  направленный  гражданину,  должен  быть  им  подписан  и

направлен  в уполномоченный орган в срок, не превышающий тридцати дней со

дня  получения  гражданином  этого  проекта  договора.  В  случае  если с

заявлением    о    предоставлении   земельного  участка  в  безвозмездное

пользование    обратились    совместно    несколько    граждан,   договор

безвозмездного    пользования   земельным  участком  подписывается  всеми

гражданами,  указанными в заявлении о предоставлении земельного участка в

безвозмездное пользование, или их представителями;

     2)  в  срок  не  позднее  одного  года  со  дня  заключения договора

безвозмездного  пользования  земельным  участком  гражданин  направляет в

уполномоченный    орган   уведомление  о  выбранных  им  виде  или  видах

разрешенного  использования  такого  земельного  участка.  В случае, если

договор    безвозмездного   пользования  земельным  участком  заключен  с

несколькими    гражданами,   в  уполномоченный  орган  направляется  одно

указанное    уведомление,    подписанное    всеми    гражданами   или  их

представителями;

     3)  в  срок  не позднее трех месяцев после истечения трех лет со дня

заключения    договора   безвозмездного  пользования  земельным  участком

гражданин    представляет    в    уполномоченный    орган  декларацию  об

использовании    земельного   участка  по  форме,  утвержденной  Приказом

Минвостокразвития  России  от  16.04.2018  N  63  "Об  утверждении  формы

декларации    об    использовании  земельного  участка,  предоставленного

гражданину (гражданам) Российской Федерации в безвозмездное пользование".

     Примечание:

     *  заполняется, если заявление о предоставлении земельного участка в

безвозмездное  пользование  подано  иностранным гражданином или лицом без

гражданства,    являющимися   участниками  государственной  программы  по

оказанию  содействия  добровольному  переселению  в  Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом.