Приложение. Заявка на участие в отборе

Приложение
к Порядку предоставления субсидии
субъектам малого и среднего
предпринимательства на компенсацию
части затрат, связанных с
осуществлением деятельности в сфере
социального предпринимательства

                     На бланке юридического лица

                  (индивидуального предпринимателя)

                                                   Главе города Ноябрьска

                              ЗАЯВКА

                        на участие в отборе

     * Все поля обязательны к заполнению

Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (с указанием Ф.И.О руководителя) / Ф.И.О индивидуального предпринимателя
ИНН
ОГРН
Регистрационный номер в ПФР
Почтовый адрес юридического лица / индивидуального предпринимателя
Место осуществления предпринимательской деятельности (фактический адрес местонахождения с указанием наименования региона, населенного пункта, улицы, дома, офиса)
Номер телефона / факса (Ф.И.О контактного лица)
Общая площадь арендуемых помещений
Площадь помещений, арендуемых для оказания услуг в сфере социального предпринимательства
Описание оказываемых услуг
Категория потребителей услуг (возраст, граждане с ограниченными возможностями здоровья и т.д.)
Email
Вид экономической деятельности (указывается зарегистрированный в ЕГРЮЛ/ЕГРИП код ОКВЭД, по которому осуществляется деятельность)
Наличие сведений в едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства
Режим налогообложения (ОСНО, УСН, ЕНВД, ПСН)

     Прошу    предоставить    субсидию    субъектам   малого  и  среднего

предпринимательства    на    компенсацию    части   затрат,  связанных  с

осуществлением  деятельности  в  сфере социального предпринимательства, в

муниципальном образовании город Ноябрьск, в размере _____________________

________________ рублей.

     Показатели хозяйственной деятельности:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя
			20___ год (информация за год, предшествующий оказанию поддержки)	20___ год (год оказания поддержки)	Оценка следующего года
1.	Средняя численность работников, всего, в том числе:	чел.
	- среднесписочная численность работников
	- средняя численность внешних совместителей, лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера
2.	Среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника	руб.
3.	Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. руб.

     Перечень документов, предоставляемых к настоящей заявке:

N пп	Наименование документа	N страницы
1.
2.
...

     С  условиями  Порядка  предоставлении  субсидии  субъектам  малого и

среднего  предпринимательства  на  компенсацию  части затрат, связанных с

осуществлением  деятельности  в  сфере  социального  предпринимательства,

(далее - Порядок) ознакомлен.

     Подавая  настоящую  заявку  на  участие  в  отборе, подтверждаю, что

соответствую требованиям, указанным в пунктах 1.7 и 2.2 Порядка.

     Достоверность    представленной  информации  в  настоящей  заявке  и

приложенных к ней документов подтверждаю и гарантирую.

     Даю  свое  согласие  на  проверку  и обработку персональных данных в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных  данных",  указанных  мной  в  заявке,  а  также согласие на

публикацию    (размещение)    в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет"  информации  об  отборе,  о  поданной мной заявке на участие в

отборе,  иной  информации  обо  мне  как об участнике отбора, связанной с

соответствующим отбором.

     В  случае  получения  субсидии  выражаю  согласие  на  осуществление

главным    распорядителем  бюджетных  средств,  предоставившим  субсидию,

проверок  соблюдения  условий, порядка предоставления субсидии и проверок

органом  муниципального  финансового  контроля в соответствии со статьями

268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

_______________/ _____________________________/

"___" ________________ 20___ г.

М.П. (при наличии)