Приложение N 4. Акт обследования деревьев и кустарников

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Выдача разрешений на право
вырубки (сноса) зеленых насаждений"

                                 ФОРМА

                                  АКТ

                   обследования деревьев и кустарников

                   N ___ от "___" __________ 20__ года

Комиссией по учету вырубки (сноса) деревьев и кустарников, в составе:

председателя:

_________________________________________________________________________

                         (должность, ф.и.о.)

членов комиссии:

_________________________________________________________________________

                         (должность, ф.и.о.)

_________________________________________________________________________

                         (должность, ф.и.о.)

_________________________________________________________________________

                         (должность, ф.и.о.)

_________________________________________________________________________

                         (должность, ф.и.о.)

по заявлению от "___" __________ 20__ года

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество - для граждан, полное наименование

                организации, ОГРН - для юридических лиц)

_________________________________________________________________________

проведено обследование деревьев и кустарников, расположенных на земельном

участке по адресу__________________________, с кадастровым N ___________,

площадью_________________ м2, в целях:___________________________________

                                       (указать цель проведения вырубки

                                        (сноса) деревьев и кустарников)

В результате обследования комиссия установила:

1. Описание  деревьев и  кустарников,  их  количественные  и качественные

характеристики: _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

2. Комиссией принято решение:___________________________________________.

Размер компенсационной стоимости составляет: ______ руб. _______ коп.

     Акт  обследования  деревьев  и  кустарников действителен в течение 1

года с даты подписания.

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, ф.и.о.)

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, ф.и.о.)

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, ф.и.о.)

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, ф.и.о.)

_________________________________________________________________________

                      (должность, подпись, ф.и.о.)