Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на право вырубки (сноса)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Выдача разрешений на право
вырубки (сноса) зеленых насаждений"

                              ФОРМА

                                       Начальнику управления

                                       жилищно-коммунального хозяйства,

                                       транспорта, энергетики и связи

                                       Администрации города Ноябрьска

                                       __________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

                                             (наименование, ОГРН

                                              юридического лица,

                                       __________________________________

                                            Ф.И.О. физического лица)

                                       __________________________________

                                      (юридический или фактический адрес,

                                       __________________________________

                                         номер телефона, для физического

                                                  лица - адрес,

                                       __________________________________

                                                 номер телефона,

                                                паспортные данные)

                              Заявление

     Прошу  Вас  провести обследование и разрешить вырубку (снос) зеленых

насаждений    на    земельном    участке,    расположенном    по   адресу

________________________________________________________________________,

с кадастровым N __________________, площадью_________________________ м2,

в связи с ______________________________________________________________,

           (указать цель проведения вырубки (сноса) зеленых насаждений)

в кол-ве _________ шт., _________________, ______________________________

       (вид насаждений)           (качественная характеристика)

на основании ___________________________________________________________.

               (указать правоустанавливающие документы на земельный

                участок, разрешение на строительство (при наличии)

     Работы по вырубке (сносу) зеленых насаждений планируется проводить с

________________________________по ______________________________________

               (указать временные рамки проведения работ

                 по вырубке (сносу) зеленых насаждений)

     Ответственное  лицо  за  проведение работ по вырубке (сносу) зеленых

насаждений _____________________________________________________________,

номер телефона ____________________________.

     Приложение:  схема  с  отображением  планируемых  к  вырубке (сносу)

деревьев  и кустарников на _____л. в _____ экз. (составляется в свободной

форме).

"___" ____________ 20___ г. _______________ _____________________________

                               (подпись)        (Ф.И.О. руководителя,

                                                  физического лица)

М.П.