Приложение N 1. Заявка на участие во Всероссийских соревнованиях среди студентов по тяжелой атлетике

Приложение N 1
к Положению о Всероссийских
соревнованиях среди студентов по
тяжелой атлетике

ЗАЯВКА
на участие во Всероссийских соревнованиях среди студентов по тяжелой атлетике

Дисциплина (группа дисциплин) ___________________________________________

                              (наименование дисциплины (группы дисциплин)

Сроки проведения ________________________________________________________

                       (сроки и место проведения соревнований)

Название команды ________________________________________________________

                    (ВУЗ, наименование субъекта Российской Федерации)

Адрес ВУЗа ______________________________________________________________

               (полный почтовый адрес с индексом, телефон, e-mail)

_________________________________________________________________________

N п/п	ФИО участника (полностью)	Дата рождения	Весовая категория	Спортивный разряд, звание	Заявленный рез-т в сумме двоеборья	ФИО тренера	Подпись и печать врача
1
2
3
4
5

Всего допущено к соревнованиям __________________________ человек

М.П.                      Врач _____________/________________________

Печать медицинского               подпись      расшифровка подписи

учреждения, в котором

спортсмены проходили   _____________________________________________/

диспансеризацию                    (ФИО врача полностью)

Ректор                         _____________/_______________________/

                                  подпись      расшифровка подписи

М.П.

Гербовая печать ВУЗа

Заведующий кафедрой            _____________/_______________________/

физического воспитания            подпись      расшифровка подписи

Тренер                         _____________/_______________________/

                                  подпись      расшифровка подписи