Приложение N 1. Заявка на участие во Всероссийских соревнованиях среди студентов по самбо памяти ЗТР СССР, профессора Е.М. Чумакова

Приложение N 1

ЗАЯВКА
на участие во Всероссийских соревнованиях среди студентов по самбо памяти ЗТР СССР, профессора Е.М. Чумакова

от (наименование ВУЗа) ____________________________________________

наименование субъекта Российской Федерации _________________________

N п/п	Вес. кат.	Ф.И.О.	Статус Участника	Дата рождения (число, месяц, год)	Спорт. звание, Разряд	Ф.И.О. тренера	Виза врача Печать
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Всего допущено к участию в соревнованиях ________ участников.

ФИО врача (полностью) _______________________________/_____________/

Печать   медицинского   учреждения,    в   котором   участники  проходили

диспансеризацию

Ректор            __________________________/_________/

Гербовая печать ВУЗа     подпись, ФИО

Руководитель региональной федерации самбо ______________________/_______/

                                               подпись, ФИО

Печать региональной федерации самбо

Тренер (руководитель команды) _____________________/________/

                                  подпись, ФИО