Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий Пензенской области

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                Заявление

        о внесении изменений в реестр лицензий Пензенской области

           (в случае изменения перечня многоквартирных домов,

       деятельность по управлению которыми осуществляет лицензиат)

     Прошу внести изменения в реестр лицензий Пензенской области

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование

      (в том числе фирменное наименование) юридического лица) ФИО,

          паспортные данные (в случае если лицензиатом является

                    индивидуальный предприниматель))

Место нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

         (место нахождения лицензиата, адрес места жительства

           / регистрации (в случае если лицензиатом является

                    индивидуальный предприниматель))

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

Номер лицензии на право осуществления предпринимательской деятельности по

управлению    многоквартирными    домами    (в    случае    осуществления

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на

основании лицензии)

_________________________________________________________________________

Основания заключения  прекращения  или  расторжения  договора  управления

многоквартирным домом или изменения  способа  управления  многоквартирным

домом ___________________________________________________________________

Реквизиты договора управления многоквартирным домом в  случае  управления

многоквартирным домом управляющей организацией, в том числе  определенной

победителем открытого конкурса по  отбору  управляющей  организации,  или

единственным  участником  открытого  конкурса,  в  случае  если  открытый

конкурс признан несостоявшимся в связи с тем, что только один  претендент

признан  участником  конкурса,   или   заключения   договора   управления

многоквартирным домом товариществом  собственников  жилья  либо  жилищным

кооперативом или иным специализированным потребительским кооперативом,  а

также сведения о  размещении  в  государственной  информационной  системе

жилищно-коммунального хозяйства электронного образа  договора  управления

многоквартирным домом либо  договора  управления  многоквартирным  домом,

заключенного в электронной форме, в том числе с  использованием  системы;

сведения о размещении в системе электронного образа  решения  (протокола)

общего собрания собственников помещений в многоквартирном  доме,  которым

собственники помещений в многоквартирном доме утвердили условия  договора

управления многоквартирным домом, в случае заключения договора управления

многоквартирным домом с каждым собственником помещения в таком доме _____

_________________________________________________________________________

Реквизиты распорядительного документа органов местного самоуправления,  в

случае  заключения   договора   управления   многоквартирным   домом,   в

соответствии  с  частью  17  статьи  161  Жилищного  кодекса   Российской

Федерации _______________________________________________________________

Данные о реорганизации лицензиата (в случаях: реорганизации лицензиата  в

форме присоединения к нему другого юридического лица (лиц),  управляющего

многоквартирным  домом  (домами);  реорганизации   лицензиата     в форме

преобразования;  реорганизации  лицензиата  в  форме  слияния  с   другим

юридическим лицом (лицами), управляющим многоквартирным домом (домами), у

каждого из которых на  дату  государственной  регистрации  правопреемника

реорганизованных юридических лиц имеется лицензия на один и  тот  же  вид

деятельности) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о дате и способе передачи подлинников  решений  и  протокола(ов)

общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме по вопросу

выбора, изменения  способа  управления  многоквартирным  домом,  принятия

решения    о    заключении    и(или)расторжении       договора управления

многоквартирным домом в орган государственного жилищного надзора ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о размещении в системе электронного образа  протокола  открытого

конкурса по отбору управляющей организации для управления многоквартирным

домом,  в  соответствии  с  которым  управляющая  организация  определена

победителем конкурса, либо копия  протокола,  в  соответствии  с  которым

управляющая  организация  определена  единственным  участником  открытого

конкурса, в случае если открытый конкурс признан несостоявшимся в связи с

тем, что только один претендент признан  участником  конкурса,  в  случае

внесения изменений  в  реестр  лицензий  Пензенской  области  в   связи с

заключением  договора  управления  управляющей   организацией,   договора

управления  многоквартирным  домом  в  результате  проведения   открытого

конкурса по отбору управляющей организации в соответствии с частями  4  и

13 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Опись приложенных к заявлению  документов,  с  указанием  наименования  и

реквизитов каждого документа и количества листов ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес многоквартирного дома _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу проинформировать о принятом решении в  форме  (выбрать  необходимый

вариант):

электронного документа: _________________________________________________

на бумажном носителе: ___________________________________________________

Дата заполнения ___ __________ 20 __ г.

___________________________ __________________ __________________________

  (наименование должности        (подпись        (фамилия, имя, отчество

     должностного лица,        должностного    (при наличии) должностного

        лицензиата)          лица, лицензиата)      лица, лицензиата)

М.П. (При наличии печати)