Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

                             Заявление

      о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской

            деятельности по управлению многоквартирными домами

           (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

     Прошу предоставить  лицензию  на  осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование

      (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

ФИО, паспортные данные  (в  случае  если  соискателем  лицензии  является

индивидуальный предприниматель)__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма соискателя лицензии __________________

     Место нахождения соискателя лицензии _______________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии; адрес места

  жительства / регистрации (в случае если соискателем лицензии является

                  индивидуальный предприниматель))

     Основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

     Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения  сведений  о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

 реестр юридических лиц (в случае внесения изменений в устав указываются

      реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи

            в Единый государственный реестр юридических лиц))

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет  в

налоговом органе

_________________________________________________________________________

       (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

        в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

                 на налоговый учет соискателя лицензии)

     Сведения об  отсутствии  у  должностного  лица  соискателя  лицензии

(должностного   лица  другого  хозяйственного  общества,  выступающего  в

качестве  единоличного  исполнительного   органа   соискателя   лицензии)

неснятой или непогашенной судимости за  преступления в  сфере  экономики,

преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Сведения об отсутствии  информации  о  должностном  лице  соискателя

лицензии   в   реестре   лиц,   осуществлявших    функции    единоличного

исполнительного органа  лицензиата,  лицензия  которого  аннулирована,  а

также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата  возложена

ответственность  за  соблюдение  требований  к  обеспечению   надлежащего

содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении  которых

применено    административное    наказание   в   виде    дисквалификации,

индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована  и (или) в

отношении   которых   применено   административное   наказание   в   виде

дисквалификации _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Сведения  об  отсутствии  в  сводном  федеральном  реестре  лицензий

информации об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Реквизиты   выданного   соискателю   лицензии   (должностному   лицу

соискателя лицензии) квалификационного аттестата (фамилия, имя и отчество

(при  наличии)  лица,  получившего   квалификационный   аттестат,   номер

квалификационного аттестата) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии _________________________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии ________________________

     Прошу направлять уведомления  по  предоставлению  лицензии  в  форме

(выбрать необходимый вариант):

     электронного документа: ____________________________________________

     на бумажном носителе: ______________________________________________

     Прошу направлять выписку из реестра лицензий _______________________

Дата заполнения ____ ____________ 20 ___ г.

____________________________ _________________ __________________________

  (наименование должности        (подпись            (фамилия, имя,

    должностного лица -         должностного     отчество (при наличии)

   соискателя лицензии)      лица - соискателя     должностного лица -

                                 лицензии)         соискателя лицензии)

М.П. (При наличии печати)