Приложение 6. Заявление на предоставление Муниципальной услуги

Приложение 6

к Административному регламенту

                                                                    Форма

Заявление
на предоставление Муниципальной услуги

                             Главе городского округа Котельники

                             Московской области

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                             от гражданина(ки) __________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью, место

                                        жительства и реквизиты документа,

                                            удостоверяющего его личность)

                             от представителя Заявителя

                             ____________________________________________

                                  (Ф.И.О. полностью, реквизиты документа,

                             подтверждающего его полномочия, и документа,

                                                удостоверяющего личность)

                             ____________________________________________

                                (почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                    номер телефона для связи с Заявителем

                                               (представителем Заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  со  мной  договор найма специализированного жилого

помещения  для  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей,

лиц  из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на

жилое помещение, расположенное по адресу: _______________________________

________________________________________________________________________.

     Являюсь ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (ребенком-сиротой, ребенком, оставшимся без попечения родителей, лицом

    из числа детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

           с указанием документов, подтверждающих статус)

     Включен(а)  в  Сводный  список  детей-сирот  и детей, оставшихся без

попечения  родителей,  лиц  из  числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения    родителей,  подлежащих  обеспечению  жилыми  помещениями,  в

текущем    году    в  ____________  (указать  муниципальное  образование)

Московской области.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

"____" _______________ ____               _______________________________

            (дата)                                    (подпись)

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных    данных    согласно   федеральным  законам  от  27.07.2006

N 149-ФЗ "Об   информации,    информационных    технологиях  и  о  защите

информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись _______________ Дата _____________

     Результат предоставления Муниципальной услуги прошу направить:

 /-\

 \-/ в  МФЦ  на  бумажном  носителе,  заверенный подписью уполномоченного

должностного лица Администрации и печатью Администрации.

Подпись Заявителя (представителя Заявителя) __________________

Дата __________ 20 __ г.