Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
администрации Города Томска
от 29.06.2022 N 563

Форма 6

Начальнику
управления экономического развития
администрации Города Томска

Справка-расчет
на предоставление субсидии

Наименование юридического лица (ФИО (отчество - при наличии) индивидуального предпринимателя): _____________________________________

Наименование предпринимательского проекта: _____________________________

N п/п	Наименование расходов	Сумма, руб.
1	Затраты за счет вложения собственных денежных средств
	Итого по разделу 1
2	Затраты за счет средств субсидии
2.1	Приобретение оборудования, измерительных и регулирующих приборов и устройств, вычислительной техники, периферийных устройств, транспортных средств (за исключением легкового автомобиля), инструмента, производственного и хозяйственного инвентаря
2.2	Приобретение сырья и материалов, комплектующих
2.3	Арендные платежи
2.4	Расходы на продвижение собственной продукции, работ, услуг
2.5	Оплата расходов, связанных с приобретением и использованием франшиз
	Итого по разделу 2
	Итого

1. Сумма затрат в рамках реализации Проекта ______ (_______) рублей __ копеек.

2. Размер субсидии ______ (_______) рублей __ копеек.

3. Сумма софинансирования со стороны Получателя _________ рублей ____ копеек (не менее 20% от суммы субсидии).

4. Доля софинансирования со стороны Получателя ___% (не менее 20% от суммы субсидии, раздел 1 / раздел 2 x 100).

5. Размер субсидии к выплате ______ (_______) рублей ___ копеек.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

(представитель по доверенности от "__" __________ 20__ г. N ______)

______________	/	_____________________	/
(подпись)		(ФИО (отчество - при наличии))

М.П.

(при наличии)

"__" __________ 20__ год