Приложение N 6. Форма запроса о предоставлении Услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту,
утвержденному Постановлением администрации
Северо-Эвенского городского округа
от 26.05.2022 г. N 302-па

Форма запроса
о предоставлении Услуги

Руководителю

______________________________________________

(наименование общеобразовательной организации)

от ___________________________________________

(ФИО заявителя)

Адрес регистрации:

______________________________________________

______________________________________________

Адрес проживания:

______________________________________________

______________________________________________

(документ, удостоверяющий личность заявителя

(N, серия, дата выдачи, кем выдан)

Контактный телефон: __________________________

Электронная почта: ___________________________

Заявление.

Прошу принять

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, поступающего)

____________________________________________________________________

(дата рождения, адрес места жительства и (или) пребывания ребенка, поступающего)

____________________________________________________________________

_______________________________________ в ___________ класс Вашей школы.

____________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи)

____________________________________________________________________

или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

Адрес регистрации: __________________________________________________

Адрес проживания: __________________________________________________

Окончил (а) ______ классов

___________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

Изучал(а) ________________ язык (при приеме в 1-й класс не заполняется).

Сведения о втором родителе:

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________

(адрес регистрации)

___________________________________________________________________

(адрес проживания)

___________________________________________________________________

(контактный телефон)

___________________________________________________________________

(электронная почта)

Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема на обучение в общеобразовательные организации:

________________________________________________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения о праве преимущественного приема на обучение в общеобразовательные организации:

________________________________________________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной общеобразовательной программе:

________________________________________________________________________

(в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Язык образования:

________________________________________________________________________

(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:

________________________________________________________________________

(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

Государственный язык республики Российской Федерации:

________________________________________________________________________

(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации)

С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся общеобразовательной организации ознакомлен(а).

		отметить при наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема

		даю согласие на обучение ребенка по адаптированной общеобразовательной программе (при наличии заключения психолого-медико-педагогической комиссии)

		даю согласие на обучение по адаптированной образовательной программе (при поступлении лица, достигшего возраста восемнадцати лет, на обучение по адаптированной образовательной программе при условии реализации такой программы в общеобразовательной организации)

		отметить при потребности ребенка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (при условии реализации таких программ обучения в общеобразовательной организации)

		отметить в случае выбора языка ______________________ (указать язык) образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке, при условии реализации программы обучения на выбранном языке в общеобразовательной организации)

		отметить в случае выбора родного языка ______________ (указать язык) из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка, при условии реализации программ обучения на родном языке в общеобразовательной организации)

		отметить в случае выбора государственного языка республики Российской Федерации (в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации)

		с уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен.

		Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и (или) персональных данных ребенка _____________________________ (ФИО (последнее при наличии) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Данное согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________

"__" ___________ 20__