Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

____________________________________________________________________

  (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

     1. Заявитель __________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Телефон: ______________________________________________________

     Адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование: ____

     серия, номер ________________________ дата выдачи: ____________

     кем выдан: ____________________________________________________

     код подразделения: ____________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: ________________________

     2. Представитель заявителя:

     - Физическое лицо | |

                       \-/

     Сведения о представителе: _____________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий  личность    представителя  заявителя:

наименование: ______________________________________________________

     серия, номер _____________________ дата выдачи: _______________

     Контактные данные _____________________________________________

                              (телефон, адрес электронной  почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

     - Индивидуальный предприниматель

Сведения  об  индивидуальном предпринимателе:

     Полное наименование ___________________________________________

     ОГРНИП ________________________________________________________

     ИНН ___________________________________________________________

     Контактные данные _____________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

     - Юридическое лицо

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование ________________________________________________

     ОГРН __________________________________________________________

     ИНН ___________________________________________________________

     Контактные данные

                                (телефон, адрес электронной почты)

     - Сотрудник организации О

     Сведения о представителе: _____________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при  наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование: _________________________________________________

     серия, номер _______________ дата выдачи: _____________________

     Контактные данные

                               (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

     - Руководитель организации

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование: _________________________________________________

     серия, номер _________________ дата выдачи: ___________________

     Контактные данные _____________________________________________

                   (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

     3. Категория заявителя:

     - Малоимущие граждане О

     - Наличие льготной категории D

     4. Причина отнесения к льготной категории:

     4.1. Наличие инвалидности D

     - Инвалиды D

     - Семьи, имеющие детей-инвалидов Сведения о ребенке-инвалиде:

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Дата рождения _________________________________________________

     СНИЛС _________________________________________________________

     4.2. Участие в войне, боевых действиях,  особые  заслуги  перед

государством I-Участник событий (лицо, имеющее заслуги) О

     - Член семьи (умершего) участника D

     Удостоверение _________________________________________________

     4.3.   Ликвидация  радиационных  аварий, служба в подразделении

особого риска

     - Участник событий D

     - Член семьи (умершего) участника D

     Удостоверение _________________________________________________

     4.4. Политические репрессии | |

     - Реабилитированные лица О

     - Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий О

     Документ о признании пострадавшим от политических репрессий ___

     4.5. Многодетная семья

     Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ____________________

        (номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

     4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью I--|

     Документ, подтверждающий отнесение к категории ________________

   4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей | |

     Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей

____________________________________________________________________

     Дата, когда необходимо получить жилое помещение _______________

     4.8.    Граждане,    страдающие   хроническими  заболеваниями О

Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

___________________________________________________________________

     5.  Основание для постановки на учет заявителя (указать один из

вариантов):

     5.1.   Заявитель   не  является нанимателем (собственником) или

членом семьи нанимателя (собственника) жилого помещения I--|

     5.2.    Заявитель    является    нанимателем  или  членом семьи

нанимателя   жилого   помещения   по   договору   социального найма,

обеспеченным   общей   площадью на одного члена семьи меньше учетной

нормы D

     Реквизиты договора социального найма

____________________________________________________________________

         (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     5.3.    Заявитель    является    нанимателем  или  членом семьи

нанимателя  жилого помещения социального использования, обеспеченным

общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы D

     Наймодатель жилого помещения:

     - Орган государственной власти D

     - Орган местного самоуправления D

     - Организация О

     Реквизиты договора найма жилого помещения _____________________

     (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     5.4.    Заявитель    является   собственником  или членом семьи

собственника жилого помещения, обеспеченным общей площадью на одного

члена семьи меньше учетной нормы О

     Право собственности на жилое помещение:

     - Зарегистрировано в ЕГРН D

     - Не зарегистрировано в ЕГРН О

     Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение

_______________________

     Кадастровый номер жилого помещения ____________________________

     -     Заявитель    проживает    в   помещении, не отвечающем по

установленным для жилых помещений требованиям D

     6. Семейное положение:

     Проживаю один D

     Проживаю совместно с членами семьи О

     7. Состою в браке D

     Супруг: _______________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при  наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность: наименование:

     серия, номер __________________ дата выдачи: __________________

     кем выдан: ____________________________________________________

     код подразделения: ____________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: ________________________

     Реквизиты актовой записи о заключении брака ___________________

         (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

     8. Проживаю с родителями (родителями супруга)

     8.1. ФИО родителя _____________________________________________

     (фамилия, имя, отчество  (при  наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

     наименование: _________________________________________________

     серия, номер __________________ дата выдачи: __________________

     кем выдан: ____________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________________

     8.2. ФИО родителя _____________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при  наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

     наименование: _________________________________________________

     серия, номер __________________ дата выдачи: __________________

     кем выдан: ____________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________________

     9. Имеются дети

     ФИО ребенка ___________________________________________________

     (фамилия, имя,  отчество  (при  наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность: наименование: ___________________

     серия, номер __________________ дата выдачи: __________________

     кем выдан: ____________________________________________________

     Реквизиты актовой записи о рождении ребенка ___________________

     (номер, Дата, орган, место государственной регистрации)

     10. Имеются иные родственники, проживающие совместно О

     ФИО родственника ______________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность: наименование: ______________

     серия, номер _________________ дата выдачи: ___________________

     кем выдан: ____________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата Подпись заявителя