Приложение N 10. Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство

Приложение N 10
к административному регламенту предоставления
государственной и муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство,
внесение изменений в разрешение на строительство,
в том числе в связи с необходимостью продления
срока действия разрешения на строительство"

Форма

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на строительство

                                                 "__" __________ 20__ г.

(наименование  уполномоченного  на  выдачу  разрешений  на строительство

федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной  власти

     субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления,

                            организации)

Прошу выдать дубликат разрешения на строительство.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение: ____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ___________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

                                     (подпись)   (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)