Приложение N 6. Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию Хасынского городского округа, реализующую программу общего образования

Приложение N 6
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений о зачислении в муниципальные
образовательные организации, реализующие
программы общего образования"

Форма заявления
о зачислении в муниципальную образовательную организацию Хасынского городского округа, реализующую программу общего образования

Руководителю

________________________________________________________________________

(наименование организации)

От

________________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

Адрес регистрации:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Адрес проживания:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя

________________________________________________________________________

(N, серия, дата выдачи, кем выдан)

Контактный телефон: _____________________________

Электронная почта: ______________________________

Заявление
о зачислении в муниципальную образовательную организацию Хасынского городского округа, реализующую программу общего образования

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) / меня

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________

(адрес регистрации)

________________________________________________________________________

(адрес проживания)

в ________________________________ класс _________________ учебного года

Сведения о втором родителе:

________________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

Адрес регистрации:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Адрес проживания:

________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________

Электронная почта: ______________________________

Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема на обучение в

общеобразовательные организации: _______________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения о праве преимущественного приема на обучение в

общеобразовательные организации: _______________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной

общеобразовательной программе: _________________________________________

(в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Язык образования:

________________________________________________________________________

(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: ______________

(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

Государственный язык республики Российской Федерации: __________________

(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации)

С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся общеобразовательной организации ознакомлен(а).

Решение прошу направить:

- при личном обращении в Организацию;

- в электронной форме (документ на бумажном носителе, преобразованный в электронную форму путем сканирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого распознавания его реквизитов) посредством электронной почты.

_____________________________ (дата)

_______________ Подпись

Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

____________________________ (дата)

_______________ Подпись