Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Установление публичного сервитута в отдельных целях"

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Установление публичного сервитута в
соответствии с главой V.7 Земельного
кодекса Российской Федерации" на территории
на территории муниципального образования
"Ягоднинский городской округ"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги "Установление публичного сервитута в отдельных целях"

Ходатайство об установлении публичного сервитута
(наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - Заявитель):
Полное наименование
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Адрес электронной почты
ОГРН
ИНН
Сведения о представителе Заявителя:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Адрес электронной почты
Телефон

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя Заявителя

Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25 октября 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"):

Испрашиваемый срок публичного сервитута

Срок, в течение которого в соответствии с расчетом Заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств)

Обоснование необходимости установления публичного сервитута

Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если Заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящей Формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд)

Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости

Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит Заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения)

Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:

в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом Заявителю посредством электронной почты

(да/нет)

в виде бумажного документа, который Заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления

(да/нет)

Документы, прилагаемые к ходатайству:

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации
Подпись:	Дата:
	"____" г.
(подпись) (инициалы, фамилия)