Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 04.07.2022 N 200-н

"Приложение N 7
к Порядку предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг в Сахалинской области,
утвержденному приказом министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

Образец заполнения Заявления
(для приема в детский дом-интернат)

                                     В министерство социальной защиты

                                           Сахалинской области

                                  от __________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                              гражданина)

                           _________________________, _________________,

                           (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                          _____________________________________________,

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                          ______________________________________________

                            (гражданство, сведения о месте проживания

                          _____________________________________________,

                         (пребывания) на территории Российской Федерации)

                          _____________________________________________,

                            (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                          от(1) ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                          интересы гражданина,

                          ______________________________________________

                             реквизиты документа, подтверждающего

                          ______________________________________________

                              полномочия представителя, реквизиты

                          ______________________________________________

                               документа, подтверждающего личность

                           представителя, адрес места жительства, адрес

                            нахождения государственного органа, органа

                              местного самоуправления, общественного

                                          объединения)

Заявление ²
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, оказываемые ГБУ "Кировский детский-дом интернат для умственно отсталых детей".

Нуждаюсь в социальных услугах, направленных на поддержание жизнедеятельности и обеспечение ухода, на условиях постоянного круглосуточного проживания.

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам ³ (нужное отметить):

полная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности (нужное подчеркнуть)

частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности (нужное подчеркнуть)

     В том числе:

     ___________________________________________________________________

     (указываются сведения   о   наличии   (отсутствии)    инвалидности,

     трудностях в    передвижении,     использование    ТСР     (трости,

     кресла-коляски), нахождение на постельном режиме и т.п., нуждаемость

     в предоставлении услуг по уходу, в том числе гигиенических   услуг;

     основное заболевание, гражданский статус (дееспособен, не полностью

     дееспособен, ограничен в дееспособности, признан   недееспособным),

     сведения о наличии (отсутствии) попечения)

     Условия проживания ________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     (квартира,   частный   дом,  съемное  жилье  и  т.п., его состояние

    (благоустроенное /неблагоустроенное, санитарное состояние, пригодное

     для проживания либо ветхое, аварийное, разрушенное, причины))

     Состав семьи: _____________________________________________________

     ___________________________________________________________________

    (указываются родственники, которые проживают совместно с заявителем,

     а также законные представители или близкие родственники, которые не

     проживают совместно с заявителем)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг ⁴: имею право на предоставление социальных услуг бесплатно ⁵.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ⁶ для включения в реестр получателей социальных услуг:

                               ________________________________

                                    (согласен/не согласен)

___________(_________________)               "______"________________ г.

 (подпись)      (Ф.И.О.)                     (дата заполнения заявления)

"

-----------------------------

¹_{Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина}

²_{В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг"}

³_{В соответствии со статьей 15 Федерального Закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и постановлением Правительства Сахалинской области от 17.10.2014 N 508 "Об утверждении перечня иных обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности граждан, для признания их нуждающимися в социальном обслуживании".}

⁴_{Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".}

⁵_{В соответствии с приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.09.2017 N 129-н "Об утверждении размера платы за предоставление социальных услуг и порядка ее взимания"}

⁶_{Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.".}