Приложение N 14

Приложение N 14
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 04.07.2022 N 200-н

"Приложение N 15
к Порядку предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг в Сахалинской области,
утвержденному приказом министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

Образец заполнения Заявления
(для приема в организации для лиц БОМЖ и кризисные центры для женщин)

                          В ____________________________________________

                           (наименование Уполномоченной организации)(1)

                          от __________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         гражданина)

                           _________________________, _________________,

                           (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                          _____________________________________________,

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                          ______________________________________________

                            (гражданство, сведения о месте проживания

                          _____________________________________________,

                         (пребывания) на территории Российской Федерации)

                          _____________________________________________,

                            (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                          от(2) ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                          интересы гражданина,

                          ______________________________________________

                             реквизиты документа, подтверждающего

                          ______________________________________________

                              полномочия представителя, реквизиты

                          ______________________________________________

                               документа, подтверждающего личность

                           представителя, адрес места жительства, адрес

                            нахождения государственного органа, органа

                              местного самоуправления, общественного

                                          объединения)

Заявление ³
о предоставлении социальных услуг

   Прошу предоставить мне социальные услуги в ____________________ форме

                                     (полустационарной, стационарной(4))

социального    обслуживания,     оказываемые    (отметить   желаемую(ые)

организацию(и)):

ГКУ "Центр социальной адаптации для лиц без определенного места жительства и занятий"

АНО "Выбери жизнь" (Центр временного пребывания людей без определенного места жительства "Отчий дом")

Приют "Дом милосердия" БФ "Радость жизни" (кризисный центр для женщин)

    ____________________________________________________________________

Нуждаюсь в предоставлении временного жилого помещения и социальных услугах, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации.

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам (нужное отметить) ⁵:

наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье

отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

отсутствие работы и средств к существованию

наличие трудностей, связанных со стихийными бедствиями, пожарами, катастрофами, вооруженными и межэтническими конфликтами и другими чрезвычайными ситуациями

наличие проблем, связанных с социализацией у лиц, не достигших возраста двадцати трех лет и завершивших пребывание в организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

отсутствие условий для реализации основных жизненных потребностей граждан, достигших пенсионного возраста (женщины - 55 лет, мужчины - 60 лет), не имеющих трудоспособных родственников, обязанных содержать их по закону, и проживающих в помещениях, не отвечающих установленным для жилых помещений требованиям

нарушение прав и законных интересов несовершеннолетних.

    В том числе:

    ____________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________

(указываются сведения согласно ухудшающим обстоятельствам: о причинах отсутствия определенного места жительства; о завершении пребывания заявителя в организации для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителе и отсутствии жилья; о постановке гражданина на учет учреждениями службы занятости населения в качестве безработного или об обращении в учреждения службы занятости населения с целью поиска подходящей работы; об обучении по очной форме и отсутствии жилья и средств к существованию; о потере кормильца; об утрате трудоспособности вследствие заболевания, аварии, травмы, несчастного случая на производстве и т.п. и нахождение в течение длительного времени на лечении (реабилитации) с последующей утратой дохода; о невыплате или задержке выплаты заработной платы либо выплате заработной платы в размере ниже прожиточного минимума, установленного в Сахалинской области для соответствующей социально-демографической группы населения; об утрате имущества вследствие кражи, ограбления, потери, порчи либо наложения ареста, конфискации, взыскания в счет долга, мошеннических действий, стихийных бедствий, пожаров, катастроф, вооруженных и межэтнических конфликтов и других чрезвычайных ситуаций; о лицах, с которыми у заявителя имеется внутрисемейный конфликт и характер конфликта (личная неприязнь, алкогольная или наркотическая зависимость, пристрастие к азартным играм, психические расстройство, насилие в семье); о характеристиках жилого помещения; о правах ребенка, которые были нарушены)

    ____________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________

(указываются сведения о наличии (отсутствии) инвалидности, трудностях в передвижении, использование ТСР (трости, кресла-коляски); гражданский статус (дееспособен, ограничен в дееспособности, признан недееспособным), сведения о наличии (отсутствии) попечения)

    ____________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________

(указывается наличие (отсутствие) права на внеочередное, первоочередное (преимущественное) предоставление социальных услуг, при наличии - указывается категория ⁶)

     Условия проживания _________________________________________________

    _____________________________________________________________________

(указываются причины утраты жилого помещения и место фактического проживания (пребывания, нахождения) либо причины невозможности проживания в имеющимся жилом помещении (признание жилого помещения непригодным для проживания граждан, признание многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции; наложение ареста, конфискация, взыскание в счет долга, мошеннические действия; насилие в семье, наличие внутрисемейного конфликта с лицами с алкогольной или наркотической зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, имеющими психические расстройства; приведение жилого помещения в антисанитарное состояние и др.). При наличии жилого помещения указываются его характеристики (частный дом, квартира, съемное жилье) и его состояние (благоустроенное /неблагоустроенное, санитарное состояние, пригодное для проживания либо ветхое, аварийное, разрушенное, причины))

     Состав семьи: _____________________________________________________

    ____________________________________________________________________

(указываются близкие родственники, родственники, которые проживают совместно с заявителем, или другие лица, которых заявитель считает членами семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг ⁷: имею право на предоставление социальных услуг бесплатно ⁸.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ⁹ для включения в реестр получателей социальных услуг:

                               ________________________________.

                                    (согласен/не согласен)

___________(_________________)               "______"________________ г.

 (подпись)      (Ф.И.О.)                     (дата заполнения заявления)

"

-----------------------------

¹_{При необходимости предоставления социальных услуг в ГКУ "Центр социальной адаптации для лиц без определенного места жительства и занятий" заявление подается в указанную организацию, в остальных случаях - в министерство социальной защиты Сахалинской области.}

²_{Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.}

³_{В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг".}

⁴_{Стационарная форма выбирается при приеме в кризисный центр для женщин.}

⁵_{В соответствии со статьей 15 Федерального Закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и постановлением Правительства Сахалинской области от 17.10.2014 N 508 "Об утверждении перечня иных обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности граждан, для признания их нуждающимися в социальном обслуживании".}

⁶_{В соответствии с подразделом 4.1 раздела 4 Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Сахалинской области, утвержденного приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 09.09.2021 N 272-н.}

^{7Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".}

⁸_{В соответствии с приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.09.2017 N 129-н "Об утверждении размера платы за предоставление социальных услуг и порядка ее взимания"}

⁹_{Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.".}