Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 04.07.2022 N 200-н

"Приложение N 4
к Порядку предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг в Сахалинской области,
утвержденному приказом министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

Образец заполнения Заявления
(для приема в дома-интернаты для престарелых и инвалидов)

                                     В министерство социальной защиты

                                           Сахалинской области

                                  от __________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                              гражданина)

                           _________________________, _________________,

                           (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                          _____________________________________________,

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                          ______________________________________________

                            (гражданство, сведения о месте проживания

                          _____________________________________________,

                         (пребывания) на территории Российской Федерации)

                          _____________________________________________,

                            (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                          от(1) ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                          интересы гражданина,

                          ______________________________________________

                             реквизиты документа, подтверждающего

                          ______________________________________________

                              полномочия представителя, реквизиты

                          ______________________________________________

                               документа, подтверждающего личность

                           представителя, адрес места жительства, адрес

                            нахождения государственного органа, органа

                              местного самоуправления, общественного

                                          объединения)

Заявление ²
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, оказываемые (отметить желаемую(ые) организацию(и)):

ГБУ "Южно-Сахалинский дом-интернат для престарелых и инвалидов" (г. Южно-Сахалинск)

Филиал ГБУ "Южно-Сахалинский дом-интернат для престарелых и инвалидов" (с. Углезаводск Долинского района)

ГБУ "Ногликский специальный дом-интернат для престарелых и инвалидов"

ГБУ "Александровск - Сахалинский дом-интернат для престарелых граждан и инвалидов"

Отделение в с. Пионеры ОГАУ "Центр медико-социальной реабилитации "Чайка"

Отделение в с. Правда ОГАУ "Центр медико-социальной реабилитации "Чайка"

Отделение "Милосердие" ОГАУ "Центр медико-социальной реабилитации "Чайка" (с. Чехов)

ГБУ "Макаровский дом-интернат для престарелых и инвалидов"

ГБУ "Дом-интернат для граждан пожилого возраста и инвалидов "Доброта"

ГБУ "Шахтерский дом-интернат для престарелых граждан и инвалидов Сахалинской области"

Нуждаюсь в социальных услугах, направленных на поддержание жизнедеятельности и обеспечение ухода, на условиях постоянного круглосуточного проживания.

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам ³ (нужное отметить):

полная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности (нужное подчеркнуть)

частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности (нужное подчеркнуть)

отсутствие условий для реализации основных жизненных потребностей граждан, достигших пенсионного возраста (женщины - 55 лет, мужчины - 60 лет), не имеющих трудоспособных родственников, обязанных содержать их по закону, и проживающих в помещениях, не отвечающих установленным для жилых помещений требованиям

В том числе:

    ____________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________

   (указываются сведения о наличии (отсутствии) инвалидности, трудностях

  в передвижении, использование ТСР (трости, кресла-коляски), нахождение

     на постельном режиме и т.п., нуждаемость в предоставлении услуг по

    уходу, в том числе гигиенических услуг, основное заболевание)

________________________________________________________________________

(указывается наличие (отсутствие) права на внеочередное, первоочередное

(преимущественное) предоставление социальных услуг, при наличии -

указывается категория(4))

     Условия проживания ________________________________________________

    ____________________________________________________________________

    (квартира,   частный д  ом,  съемное жилье  и  т.п.,  его  состояние

   (благоустроенное / неблагоустроенное, санитарное состояние, пригодное

   для проживания либо ветхое, аварийное, разрушенное, причины))

     Состав семьи: _____________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     (указываются близкие родственники, родственники, которые проживают

     совместно с заявителем, или другие лица, которых заявитель считает

     членами семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг(5): _____________________________

     ___________________________________________________________________

     (указывается примерный размер дохода и источники его формирования:

пенсия (с указанием ведомства в случае получения  ведомственной пенсии),

заработная плата, алименты, пособия и т.п. либо  указывается  отсутствие

дохода и причина его отсутствия - обучение по очной форме, безработный и

др. В случае, если заявитель  имеет  право  на предоставление социальных

услуг бесплатно вне зависимости от размера дохода - указывается категория

заявителя(6))

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных"(7)

для включения в реестр получателей социальных услуг: __________________.

                                                 (согласен/не согласен)

___________(_________________)               "______"________________ г.

 (подпись)      (Ф.И.О.)                     (дата заполнения заявления)

"

-----------------------------

¹_{Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина}

²_{В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг".}

³_{В соответствии со статьей 15 Федерального Закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и постановлением Правительства Сахалинской области от 17.10.2014 N 508 "Об утверждении перечня иных обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности граждан, для признания их нуждающимися в социальном обслуживании".}

⁴_{В соответствии подразделом 4.1 раздела 4 Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Сахалинской области, утвержденного приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 09.09.2021 N 272-н.}

⁵_{Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".}

⁶_{В соответствии с приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.09.2017 N 129-н "Об утверждении размера платы за предоставление социальных услуг и порядка ее взимания"}

⁷_{Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.}