Приложение N 10

Приложение N 10
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 04.07.2022 N 200-н

"Приложение N 11
к Порядку предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг в Сахалинской области,
утвержденному приказом министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

Образец заполнения Заявления
(для предоставления услуг социального работника, "Инватакси")

                         В ГБУ "Центр социального обслуживания населения

                                      Сахалинской области"

                          от __________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         гражданина)

                           _________________________, _________________,

                           (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                          _____________________________________________,

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                          ______________________________________________

                            (гражданство, сведения о месте проживания

                          _____________________________________________,

                         (пребывания) на территории Российской Федерации)

                          _____________________________________________,

                            (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                          от(1) ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                          интересы гражданина,

                          ______________________________________________

                             реквизиты документа, подтверждающего

                          ______________________________________________

                              полномочия представителя, реквизиты

                          ______________________________________________

                               документа, подтверждающего личность

                           представителя, адрес места жительства, адрес

                            нахождения государственного органа, органа

                              местного самоуправления, общественного

                                          объединения)

Заявление ²
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания на дому, оказываемые (отметить желаемую(ые) организацию(и)):

ГБУ "Центр социального обслуживания населения Сахалинской области"

ГБУСО "Сахалинский специализированный дом ветеранов и инвалидов"

Благотворительный фонд "Уютный дом"

АНО ДО УЦ "Активное образование"

АНО Сахалинская Патронажная Служба "Родные люди"

    ____________________________________________________________________

   Нуждаюсь в социальных услугах, направленных на оказание периодической

помощи в быту, в том числе(3): _________________________________________

                                (указываются желаемые социальные услуги)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(и периодичность их предоставления: ежедневно, раз в неделю, ежемесячно,

                     раз в три месяца и т.п.)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам ⁴ (нужное отметить):

полная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности (нужное подчеркнуть)

частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности (нужное подчеркнуть)

наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе

многоплодная беременность и рождение одновременно троих и более детей

     В том числе:

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     (указываются  сведения   о   наличии   (отсутствии)   инвалидности,

     трудностях     в   передвижении,    использование   ТСР    (трости,

     кресла-коляски),  нахождение   на   постельном   режиме   и   т.п.,

     нуждаемость  в   предоставлении   услуг   по  уходу,  в  том  числе

     гигиенических  услуг;   основное   заболевание;  если помощь в быту

     требуется в связи  с   наличием   двух   последних   обстоятельств,

     указываются ФИО соответствующих лиц, их возраст, состояние здоровья,

    степень родства с заявителем)

     ___________________________________________________________________

     (указывается    наличие    (отсутствие)    права  на  внеочередное,

     первоочередное (преимущественное) предоставление социальных  услуг,

     при наличии - указывается категория(5))

     Условия проживания ________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     (квартира,   частный   дом,  съемное  жилье  и  т.п., его состояние

    (благоустроенное /неблагоустроенное, санитарное состояние, пригодное

     для проживания либо ветхое, аварийное, разрушенное, причины))

     Состав семьи: _____________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     (указываются близкие родственники, родственники, которые проживают

     совместно с заявителем, или другие лица, которых заявитель считает

     членами семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг(6): _____________________________

     ___________________________________________________________________

     (указывается примерный размер дохода и источники  его  формирования:

     пенсия (с указанием ведомства в   случае   получения   ведомственной

     пенсии), заработная плата, алименты, пособия и т.п. либо указывается

     отсутствие дохода и причина его отсутствия - обучение по очной форме,

     безработный и др.  В  случае,   если  заявитель  имеет   право   на

     предоставление социальных услуг бесплатно вне зависимости от размера

     дохода - указывается категория заявителя(7))

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ⁸ для включения в реестр получателей социальных услуг:

                               ________________________________

                                    (согласен/не согласен)

___________(_________________)               "______"________________ г.

 (подпись)      (Ф.И.О.)                     (дата заполнения заявления)

"

-----------------------------

¹_{Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.}

²_{В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг".}

³_{В соответствии с Законом Сахалинской области от 26.12.2014 N 97-ЗО "Об утверждении Перечня социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в Сахалинской области".}

⁴_{В соответствии со статьей 15 Федерального Закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и постановлением Правительства Сахалинской области от 17.10.2014 N 508 "Об утверждении перечня иных обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности граждан, для признания их нуждающимися в социальном обслуживании".}

⁵_{В соответствии с подразделом 4.1 раздела 4 Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Сахалинской области, утвержденного приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 09.09.2021 N 272-н.}

⁶_{Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".}

⁷_{В соответствии с приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.09.2017 N 129-н "Об утверждении размера платы за предоставление социальных услуг и порядка ее взимания"}

⁸_{Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.}