Приложение N 16

Приложение N 16
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 04.07.2022 N 200-н

"Приложение N 17
к Порядку предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг в Сахалинской области,
утвержденному приказом министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

Образец заполнения Заявления
(для предоставления срочных социальных услуг в целях неотложной помощи)

                          В ____________________________________________

                           (наименование Уполномоченной организации)(1)

                          от __________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         гражданина)

                           _________________________, _________________,

                           (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                          _____________________________________________,

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                          ______________________________________________

                            (гражданство, сведения о месте проживания

                          _____________________________________________,

                         (пребывания) на территории Российской Федерации)

                          _____________________________________________,

                            (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                          от(2) ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                          интересы гражданина,

                          ______________________________________________

                             реквизиты документа, подтверждающего

                          ______________________________________________

                              полномочия представителя, реквизиты

                          ______________________________________________

                               документа, подтверждающего личность

                           представителя, адрес места жительства, адрес

                            нахождения государственного органа, органа

                              местного самоуправления, общественного

                                          объединения)

Заявление ³
о предоставлении социальных услуг

     Прошу предоставить мне срочные социальные услуги в целях неотложной

помощи в _______________________ форме, оказываемые (нужное отметить):

      (полустационарной, на дому)

ГБУ "Центр социального обслуживания населения Сахалинской области"

ГКУ "Центр социальной адаптации для лиц без определенного места жительства и занятий"

БФ "Радость жизни"

     ___________________________________________________________________

Нуждаюсь в следующих социальных услугах ⁴ (нужное отметить):

обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов

обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости

содействие в получении временного жилого помещения

содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг

содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением психологов и священнослужителей

оказание консультативной помощи по вопросам социально-бытового и социально-медицинского обеспечения жизнедеятельности, психолого-педагогической помощи, социальной и правовой защиты

предоставление транспортных услуг гражданам старшего поколения, проживающим в сельской местности, для проведения диспансеризации и дополнительных медицинских осмотров

     ___________________________________________________________________

     (и периодичность их предоставления: однократно, раз в неделю,

      ежемесячно, раз в три месяца и т.п.)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам ⁵ (нужное отметить):

наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье

отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

отсутствие работы и средств к существованию

наличие трудностей, связанных со стихийными бедствиями, пожарами, катастрофами, вооруженными и межэтническими конфликтами и другими чрезвычайными ситуациями

наличие проблем, связанных с социализацией у лиц, не достигших возраста двадцати трех лет и завершивших пребывание в организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

отсутствие условий для реализации основных жизненных потребностей граждан, достигших пенсионного возраста (женщины - 55 лет, мужчины - 60 лет), не имеющих трудоспособных родственников, обязанных содержать их по закону, и проживающих в помещениях, не отвечающих установленным для жилых помещений требованиям

нарушение прав и законных интересов несовершеннолетних

многоплодная беременность и рождение одновременно троих и более детей

наличие проблем, связанных с социальной адаптацией, у лиц, зависимых от употребления психоактивных веществ (наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя)

     В том числе:

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

(описывается жизненная ситуация заявителя в соответствии с ухудшающими обстоятельствами, в том числе указываются сведения о причинах необходимости предоставления срочных социальных услуг в целях неотложной помощи)

     Условия проживания ________________________________________________

     ___________________________________________________________________

(квартира, частный дом, съемное жилье и т.п., его состояние (благоустроенное /неблагоустроенное, санитарное состояние, пригодное для проживания либо ветхое, аварийное, разрушенное, причины))

     Состав семьи: _____________________________________________________

     ___________________________________________________________________

(указываются близкие родственники, родственники, которые проживают совместно с заявителем, или другие лица, которых заявитель считает членами семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг ⁶: имею право на предоставление социальных услуг бесплатно ⁷.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ⁸ для включения в реестр получателей социальных услуг:

                               ________________________________.

                                    (согласен/не согласен)

___________(_________________)               "______"________________ г.

 (подпись)      (Ф.И.О.)                     (дата заполнения заявления)

"

-----------------------------

¹_{Заявление подается в организацию, в которой заявитель желает получить срочные социальные услуги.}

²_{Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.}

³_{В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг".}

⁴_{В соответствии с Законом Сахалинской области от 26.12.2014 N 97-ЗО "Об утверждении Перечня социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в Сахалинской области".}

⁵_{В соответствии со статьей 15 Федерального Закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и постановлением Правительства Сахалинской области от 17.10.2014 N 508 "Об утверждении перечня иных обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности граждан, для признания их нуждающимися в социальном обслуживании".}

⁶_{Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".}

⁷_{В соответствии с приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.09.2017 N 129-н "Об утверждении размера платы за предоставление социальных услуг и порядка ее взимания"}

⁸_{Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.}