Приложение N 13

Приложение N 13
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 04.07.2022 N 200-н

"Приложение N 14
к Порядку предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг в Сахалинской области,
утвержденному приказом министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

Образец заполнения Заявления
(для приема на обслуживание родителей (законных представителей) детей, находящихся в ТЖС)

                          В ____________________________________________

                           (наименование Уполномоченной организации)(1)

                          от __________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         гражданина)

                           _________________________, _________________,

                           (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                          _____________________________________________,

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                          ______________________________________________

                            (гражданство, сведения о месте проживания

                          _____________________________________________,

                         (пребывания) на территории Российской Федерации)

                          _____________________________________________,

                            (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                          от(2) ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                          интересы гражданина,

                          ______________________________________________

                             реквизиты документа, подтверждающего

                          ______________________________________________

                              полномочия представителя, реквизиты

                          ______________________________________________

                               документа, подтверждающего личность

                           представителя, адрес места жительства, адрес

                            нахождения государственного органа, органа

                              местного самоуправления, общественного

                                          объединения)

Заявление ³
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в полустационарной форме, оказываемые (отметить желаемую(ые) организацию(и)):

ГКУ СРЦН "Алый парус"

ГКУ СРЦН "Отрадное"

ГКУ СРЦН "Родник"

ГКУ СРЦН "Надежда"

ГКУ СРЦН "Ласточка"

ГКУ СРЦН "Улыбка"

ГКУ СРЦН "Добродея"

ГКУ СРЦН "Огонек"

ГКУ СРЦН "Светлячок"

ГКУ СРЦН "Маячок" "

ГБУ "Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями "Преодоление"

АНО "Раскрой свой мир"

СРООПИ "Добро"

    ____________________________________________________________________

    Нуждаюсь в социальных услугах, направленных на  преодоление  трудной

жизненной    ситуации     в    моей  семье,   в   том   числе  с моим(и)

несовершеннолетним(и) ребенком (детьми) _______________________________,

                                           (ФИО ребенка (детей))

     в том числе:(4): __________________________________________________

                          (указываются желаемые социальные услуги)

    ____________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________

       (и периодичность их предоставления: ежедневно, раз в неделю,

                 ежемесячно, раз в три месяца и т.п.)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам ⁵ (нужное отметить):

наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации

наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье

отсутствие определенного места жительства

отсутствие работы и средств к существованию

нарушение прав и законных интересов несовершеннолетних

наличие в семье ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе

отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за ребенком (детьми)

    В том числе:

    ____________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________

    (описывается   жизненная   ситуация   заявителя   в   соответствии с

     ухудшающими   обстоятельствами, в том числе указываются  сведения о

    наличии (отсутствии) инвалидности, о наличии (отсутствии) попечения)

     Условия проживания ________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     (квартира,   частный   дом,   съемное   жилье и т.п., его состояние

     (благоустроенное/неблагоустроенное, санитарное состояние, пригодное

     для проживания либо ветхое, аварийное, разрушенное, причины))

     Состав семьи: _____________________________________________________

     ___________________________________________________________________

    (указываются близкие родственники, в том числе несовершеннолетние

    дети, которые находятся на обслуживании в организации)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг ⁶: имею право на предоставление социальных услуг бесплатно ⁷.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ⁸ для включения в реестр получателей социальных услуг:

                               ________________________________

                                    (согласен/не согласен)

___________(_________________)               "______"________________ г.

 (подпись)      (Ф.И.О.)                     (дата заполнения заявления)

"

-----------------------------

¹_{При необходимости предоставления социальных услуг в СРЦН и ГБУ "Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями Преодоление" заявление подается непосредственно в указанные организации, при приеме в остальные организации - в ГБУ "Сахалинский областной реабилитационный центр для инвалидов".}

²_{Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.}

³_{В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг".}

⁴_{В соответствии с Законом Сахалинской области от 26.12.2014 N 97-ЗО "Об утверждении Перечня социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в Сахалинской области".}

⁵_{В соответствии со статьей 15 Федерального Закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".}

⁶_{Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".}

⁷_{В соответствии с приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.09.2017 N 129-н "Об утверждении размера платы за предоставление социальных услуг и порядка ее взимания"}

⁸_{Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.}