Приложение N 15

Приложение N 15
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 04.07.2022 N 200-н

"Приложение N 16
к Порядку предоставления социальных услуг
поставщиками социальных услуг в Сахалинской области,
утвержденному приказом министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 09.09.2021 N 272-н

Образец заполнения Заявления
(для приема на обслуживание в центры для ПАВ-зависимых)

                              В министерство социальной защиты

                                      Сахалинской области

                          от __________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         гражданина)

                           _________________________, _________________,

                           (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

                          _____________________________________________,

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                          ______________________________________________

                            (гражданство, сведения о месте проживания

                          _____________________________________________,

                         (пребывания) на территории Российской Федерации)

                          _____________________________________________,

                            (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                          от(1) ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                          интересы гражданина,

                          ______________________________________________

                             реквизиты документа, подтверждающего

                          ______________________________________________

                              полномочия представителя, реквизиты

                          ______________________________________________

                               документа, подтверждающего личность

                           представителя, адрес места жительства, адрес

                            нахождения государственного органа, органа

                              местного самоуправления, общественного

                                          объединения)

Заявление ²
о предоставлении социальных услуг

    Прошу предоставить мне социальные услуги в __________________ форме,

                                       (полустационарной, стационарной)

оказываемые (отметить желаемую(ые) организацию(и)):

АНО ЗА УТВЕРЖДЕНИЕ ТРЕЗВОГО И ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ "ЗДОРОВЫЙ РЕГИОН-65"

АНО ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ "ЖИЗНЬ"

Реабилитационный центр АНО "Выбери жизнь"

    ____________________________________________________________________

Нуждаюсь в социальных услугах, направленных на социальную реабилитацию и адаптацию ³, со следующей периодичностью:

ежедневно в течение ______ месяцев.

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь в связи с наличием проблем, связанных с социальной адаптацией, вследствие употребления психоактивных веществ (наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя) ⁴ в том числе:

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

(описывается жизненная ситуация заявителя в соответствии с ухудшающими обстоятельствами, в том числе указываются сведения о виде зависимости, о длительности употребления ПАВ, о проблемах в самостоятельном преодолении зависимости и социальной адаптации)

     ___________________________________________________________________

(указывается наличие (отсутствие) права на внеочередное, первоочередное (преимущественное) предоставление социальных услуг, при наличии - указывается категория ⁵)

     Условия проживания ________________________________________________

     ___________________________________________________________________

(квартира, частный дом, съемное жилье и т.п., его состояние (благоустроенное /неблагоустроенное, санитарное состояние, пригодное для проживания либо ветхое, аварийное, разрушенное, причины))

     Состав семьи: _____________________________________________________

     ___________________________________________________________________

(указываются близкие родственники, родственники, которые проживают совместно с заявителем, или другие лица, которых заявитель считает членами семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг(6): _____________________________

     ___________________________________________________________________

(указывается примерный размер дохода и источники его формирования: пенсия (с указанием ведомства в случае получения ведомственной пенсии), заработная плата, алименты, пособия и т.п. либо указывается на отсутствие дохода и причина его отсутствия - обучение по очной форме, безработный и др. В случае, если заявитель имеет право на предоставление социальных услуг бесплатно вне зависимости от размера дохода - указывается категория заявителя ⁷)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ⁸ для включения в реестр получателей социальных услуг:

                               ________________________________.

                                    (согласен/не согласен)

___________(_________________)               "______"________________ г.

 (подпись)      (Ф.И.О.)                     (дата заполнения заявления)

"

-----------------------------

¹_{Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.}

²_{В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг".}

³_{В соответствии с Законом Сахалинской области от 26.12.2014 N 97-ЗО "Об утверждении Перечня социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в Сахалинской области".}

⁴_{В соответствии с постановлением Правительства Сахалинской области от 17.10.2014 N 508 "Об утверждении перечня иных обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности граждан, для признания их нуждающимися в социальном обслуживании".}

⁵_{В соответствии с подразделом 4.1 раздела 4 Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Сахалинской области, утвержденного приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 09.09.2021 N 272-н.}

⁶_{Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".}

⁷_{В соответствии с приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.09.2017 N 129-н "Об утверждении размера платы за предоставление социальных услуг и порядка ее взимания"}

⁸_{Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.}