Приложение N 9. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 9
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление субсидии
субъектам малого и среднего предпринимательства",
утвержденному постановлением Администрации
Поронайского городского округа
от 30.06.2022 N 747

Заявка
на участие в конкурсном отборе

от _____________________________________________________________________

                         (наименование Заявителя)

Прошу предоставить в 20__ году финансовую поддержку в размере __________

________________________________________________________________________

                 (сумма в цифрах и прописью)

Общие сведения о Заявителе:

ИНН ____________________________ ОГРН (ОГРНИП) _________________________

Р/счет _________________________________________________________________

Наименование банка _____________________________________________________

БИК _____________________________ Кор/счет _____________________________

Наименование и код ОКВЭД _______________________________________________

Юридический/фактический адрес___________________________________________

________________________________________________________________________

Телефоны ____________________________ Факс _____________________________

Адрес электронной почты ________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что по состоянию на "__" _______ года в отношении

________________________________________________________________________

                       (наименование Заявителя)

не  проводится  процедура  ликвидации,  банкротства,   деятельность   не

приостановлена.

Количество сотрудников, работающих  на  предприятии  (на  момент  подачи

заявки), составляет __________ человек.

Размер  заработной  платы,  выплачиваемой   работникам  в предшествующем

отчетном периоде, составил __________ рублей.

В случае прохождения отбора и получения субсидии обязуюсь представлять Администрации Поронайского городского округа информацию в соответствии с пунктом 4.1 Порядка и заключенным Соглашением о предоставлении субсидии.

Даю согласие Администрации Поронайского городского округа:

- на обработку, распространение и использование моих персональных данных, а также иных данных, которые необходимы для предоставления субсидии, в том числе на получение из соответствующих органов необходимых документов и информации;

- на осуществление главным распорядителем бюджетных средств Поронайского городского округа и органами государственного (муниципального) финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий;

- на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.".

Прилагаемые документы на ________ листах.

Руководитель

(уполномоченное лицо) ________________ _________________________________

                          (подпись)                 (ФИО)

Дата _____________

М.П.