Приложение N 11. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 11
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление субсидии
субъектам малого и среднего предпринимательства",
утвержденному постановлением Администрации
Поронайского городского округа
от 30.06.2022 N 747

Заявка
на участие в конкурсном отборе

от _____________________________________________________________________

                             (наименование Заявителя)

Прошу предоставить в 20__ году финансовую поддержку путем предоставления

субсидии   на  возмещение  затрат  на  приобретение  специализированного

оборудования для сервисных автоцентров по  переоборудованию  автомобилей

на газомоторное топливо в размере ______________________________________

                                         (сумма в цифрах и прописью)

1. Общие сведения о Заявителе:

ИНН ____________________________ ОГРН (ОГРНИП) _________________________

Р/счет _________________________________________________________________

Наименование банка _____________________________________________________

БИК _______________________ Кор/счет ___________________________________

Наименование и код ОКВЭД _______________________________________________

________________________________________________________________________

Юридический/фактический адрес __________________________________________

________________________________________________________________________

Телефоны ____________________________ Факс _____________________________

Адрес электронной почты ________________________________________________

2. Отношусь к приоритетной группе получателей субсидии (нужное отметить V):

- нет;

- да, имею земельный участок на территории Сахалинской области, предоставленный в соответствии с Федеральным законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", кадастровый номер ______________________________

3. Осуществляю свою деятельность на территории  Поронайского  городского

округа по следующему(им) адресу(ам): ___________________________________

4. Являюсь членом Союза "Сахалинская торгово-промышленная палата" (нужное

отметить V):

- нет;

- да

5. Настоящим подтверждаю, что по состоянию на "__" ____ года в отношении

________________________________________________________________________

                         (наименование Заявителя)

не проводится  процедура  ликвидации,   банкротства,   деятельность   не

приостановлена.

Количество сотрудников, работающих на  предприятии  (на  момент   подачи

заявки), составляет __________ человек.

Размер заработной платы,   выплачиваемой  работникам   в  предшествующем

отчетном периоде, составил __________ рублей.

Контактное лицо, отвечающее за подготовку документов (ФИО, телефон)

________________________________________________________________________

В случае прохождения отбора и получения субсидии обязуюсь представлять Администрации Поронайского городского округа информацию в соответствии с пунктом 4.1 Порядка и заключенным Соглашением о предоставлении субсидии.

Даю согласие Администрации Поронайского городского округа на обработку, распространение и использование моих персональных данных, а также иных данных, которые необходимы для предоставления субсидии, в том числе на получение из соответствующих органов документов, указанных в подпунктах 2.4.8 - 2.4.11 Порядка.

Прилагаемые документы на ________ листах.

Руководитель ________________ _______________________

                (подпись)       (расшифровка подписи)

Дата ___________________

М. П.