Приложение N 15. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 15
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление субсидии
субъектам малого и среднего предпринимательства",
утвержденному постановлением Администрации
Поронайского городского округа
от 30.06.2022 N 747

Заявка
на участие в конкурсном отборе

от _____________________________________________________________________

                       (наименование Заявителя)

Прошу предоставить в 20__ году финансовую поддержку путем предоставления

субсидии на возмещение части затрат, связанных с оснащением транспортных

средств тахографами в размере __________________________________________

                                       (сумма в цифрах и прописью)

1. Общие сведения о Заявителе:

ИНН ____________________________ ОГРН (ОГРНИП) _________________________

Р/счет _________________________________________________________________

Наименование банка _____________________________________________________

БИК _____________________________ Кор/счет _____________________________

Наименование и код ОКВЭД _______________________________________________

________________________________________________________________________

Юридический/фактический адрес __________________________________________

________________________________________________________________________

Телефоны ____________________________ Факс _____________________________

Адрес электронной почты ________________________________________________

2. Отношусь к приоритетной группе получателей субсидии (нужное отметить

V):

- нет;

- да, перевозка пассажиров на регулярных внутригородских и пригородных муниципальных маршрутах Поронайского городского округа осуществляется на основании следующих документов:

(перечислить договоры, контракты, соглашения, на основании которых осуществляется перевозка пассажиров на регулярных внутригородских и пригородных муниципальных маршрутах)

3. Осуществляю свою деятельность на территории  Поронайского  городского

округа по следующему(им) адресу(ам): ___________________________________

________________________________________________________________________

4. Настоящим подтверждаю, что по состоянию на "__" ____ года в отношении

________________________________________________________________________

                             (наименование Заявителя)

не  проводится  процедура  ликвидации,  банкротства,   деятельность   не

приостановлена.

Количество сотрудников, работающих  на  предприятии  (на  момент  подачи

заявки), составляет __________ человек.

Размер  заработной  платы,  выплачиваемой  работникам  в  предшествующем

отчетном периоде, составил __________ рублей.

Контактное лицо, отвечающее за подготовку документов (ФИО, телефон)

________________________________________________________________________

В случае прохождения отбора и получения субсидии обязуюсь представлять Администрации Поронайского городского округа информацию в соответствии с пунктом 4.1 Порядка и заключенным Соглашением о предоставлении субсидии.

Даю согласие Администрации Поронайского городского округа на обработку, распространение и использование моих персональных данных, а также иных данных, которые необходимы для предоставления субсидии, в том числе на получение из соответствующих органов документов, указанных в подпунктах 2.4.6 - 2.4.9 Порядка.

Прилагаемые документы на ________ листах.

Руководитель ________________ _______________________

               (подпись)        (расшифровка подписи)

Дата ___________________

М. П.