Приложение 1

Приложение 1
к приказу Управления
государственной охраны
объектов культурного наследия
Алтайского края
от _____________ N ______

                                         Управление государственной

                                         охраны объектов культурного

                                         наследия Алтайского края

                                         ___________________________

                                             (адрес Управления)

                                         от ________________________

                                              (Ф.И.О./наименование

                                               юридического лица)

                                         Адрес проживания

                                         (фактический адрес)

                                         ___________________________

                                         Почтовый адрес (юридический

                                         адрес): ___________________

                                         Контактный телефон ________

Заявление

Прошу предоставить выписку из   единого   государственного   реестра

объектов   культурного   наследия   (памятниках  истории и культуры)

народов Российской  Федерации   в   отношении   объекта  культурного

наследия, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________

Прошу результат  предоставления   государственной   услуги   (нужное

отметить - "V"):

		выдать лично на руки
		направить по почте (указывается адрес получения)
		направить в виде электронного документа (указывается адрес электронной почты получателя)

Дата заполнения                              Подпись