Приложение. Декларация о возможной личной заинтересованности

Приложение
к Положению
о предотвращении и
урегулировании конфликта
интересов в сфере закупок в
Департаменте сельского хозяйства
и потребительского рынка
города Севастополя

                                          В ________________________

                                          от _______________________

                                                 (ФИО, должность)

            Декларация о возможной личной заинтересованности

Перед заполнением настоящей декларации мне разъяснено следующее:

-   содержание   понятий   "конфликт   интересов"    и    "личная

заинтересованность";

- обязанность принимать меры по предотвращению  и  урегулированию

конфликта интересов;

- порядок уведомления о возникновении  личной  заинтересованности

при  исполнении  должностных  (служебных)  обязанностей,  которая

приводит или может привести к конфликту интересов;

- ответственность за неисполнение указанной обязанности.

Вопрос	Да	Нет
Являетесь ли Вы или Ваши родственники членами органов управления (совета директоров, правления) или исполнительными руководителями (директорами, заместителями директоров и т.п.)
Собираетесь ли Вы или Ваши родственники стать членами органов управления или исполнительными руководителями, работниками, советниками, консультантами, агентами или доверенными лицами (как на основе трудового, так и на основе гражданско-правового договора) в течение ближайшего календарного года
Владеете ли Вы или Ваши родственники прямо или как бенефициар акциями (долями, паями) или любыми другими финансовыми инструментами какой-либо организации
Собираетесь ли Вы или Ваши родственники стать владельцем акций (долей, паев) или любых других финансовых инструментов в течение ближайшего календарного года в какой-либо организации
Имеете ли Вы или Ваши родственники какие-либо имущественные обязательства перед какой-либо организацией
Собираетесь ли Вы или Ваши родственники принять на себя какие-либо имущественные обязательства перед какой-либо из организаций в течение ближайшего календарного года
Пользуетесь ли Вы или Ваши родственники имуществом, принадлежащим какой-либо организации
Собираетесь ли Вы или Ваши родственники пользоваться в течение ближайшего календарного года имуществом, принадлежащим какой-либо организации
Известно ли Вам о каких-либо иных обстоятельствах, не указанных выше, которые свидетельствуют о личной заинтересованности или могут создать впечатление, что Вы принимаете решения под воздействием личной заинтересованности

Если Вы ответили "да" на любой из вышеуказанных вопросов, просьба

изложить ниже информацию для рассмотрения и оценки  обстоятельств

(с   соблюдением   законодательства   Российской     Федерации, в

частности, положений законодательства о персональных данных).

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что:

-  данная  декларация  заполнена  мною  добровольно  и    с моего

согласия;

- я прочитал и понял все вышеуказанные вопросы;

- мои ответы и любая пояснительная информация  являются  полными,

правдивыми и правильными.

"__" __________20__г. ______________    _________________________

                        (подпись)            Ф.И.О. лица,

                                       представляющего декларацию

"__" __________20__г.  ______________    _________________________

                        (подпись)            Ф.И.О. лица,

                                         принявшего декларацию