Приложение N 2. Заявление о выплате единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение выплаты
единовременного пособия гражданам, получившим
в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера вред здоровью"

                                    Председателю Комитета по чрезвычайным

                                           ситуациям Чеченской Республики

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, представителю и (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

  удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

                  подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия в связи с получением   вреда   здоровью в

результате чрезвычайной ситуации на территории: _________________________

___________________________, (наименование субъекта Российской Федерации)

моими несовершеннолетними детьми:

1. ______________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,   СНИЛС,

свидетельство о рождении (серия, номер, дата) дата и номер записи акта  о

рождении или  реквизиты  документа  о  рождении,  выданного  компетентным

органом иностранного  государства,  реквизиты  постановления  следователя

(дознавателя,  судьи)  или  определения  суда  о   признании   гражданина

пострадавшим  и  получившим  вред  здоровью  в  результате   чрезвычайной

                               ситуации)

2.______________________________________________________________________,

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,   СНИЛС,

свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

рождении или  реквизиты  документа  о  рождении,  выданного  компетентным

органом иностранного  государства,  реквизиты  постановления  следователя

(дознавателя,  судьи)  или  определения  суда  о   признании   гражданина

пострадавшим  и  получившим  вред  здоровью  в  результате   чрезвычайной

                               ситуации)

3. ______________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,   СНИЛС,

свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

рождении или  реквизиты  документа  о  рождении,  выданного  компетентным

органом иностранного  государства,  реквизиты  постановления  следователя

(дознавателя,  судьи)  или  определения  суда  о   признании   гражданина

пострадавшим  и  получившим  вред  здоровью  в  результате   чрезвычайной

                               ситуации)

иными лицами,  представителем и (или) законным  представителем  которых я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,   данные

документа,  удостоверяющего  личность,  СНИЛС,  реквизиты   постановления

следователя  (дознавателя,  судьи)  или  определения  суда  о   признании

гражданина  пострадавшим  и  получившим  вред   здоровью   в   результате

                           чрезвычайной ситуации)

2. ______________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,   данные

документа,  удостоверяющего  личность,  СНИЛС,  реквизиты   постановления

следователя  (дознавателя,  судьи)  или  определения  суда  о   признании

гражданина  пострадавшим  и  получившим  вред   здоровью   в   результате

                          чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

          (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                  или через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: ______________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"_______" _________ 20___ г.     _____________     ______________________

           (дата)                   (подпись)       (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N  152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"_______" _________ 20___ г.     _____________     ______________________

           (дата)                   (подпись)       (фамилия, инициалы)