Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение выплаты
единовременного пособия гражданам, получившим
в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера вред здоровью"

                                    Председателю Комитета по чрезвычайным

                                           ситуациям Чеченской Республики

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

      удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда  здоровью

в результате чрезвычайной ситуации на территории: _______________________

                                                   (наименование субъекта

                                                   Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

  суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в

                       результате чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                        организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: ______________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"_______" _________ 20___ г.     _____________     ______________________

           (дата)                   (подпись)       (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N  152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"_______" _________ 20___ г.     _____________     ______________________

           (дата)                   (подпись)       (фамилия, инициалы)