Приложение N 3. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение выплаты гражданам
финансовой помощи в связи с утратой ими имущества
первой необходимости в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера"

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава муниципального образования

                                         ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                             "____" __________ 20____ г.

                                                        М.П.

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне

    чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой

              необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

   (реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации

              об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

Провела _______________ утраченного имущества первой необходимости.

            (дата)

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

   (нужное подчеркнуть)                  (указать, если факт проживания

                                                    установлен)

            Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

     Факт утраты имущества первой необходимости _________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                   (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С актом ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                            (дата, подпись, фамилия, инициалы)