Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Комитета Правительства Чеченской Республики по предупреждению и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций от 6 мая 2022 г. N 30-п "Об утверждении административного регламента Комитета Правительства Чеченской Республики по предупреждению и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления Комитетом Правительства Чеченской Республики по предупреждению и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций государственной услуги "Назначение выплаты гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера"
- Приложение N 1. Заявление о выплате финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости
Приложение N 1. Заявление о выплате финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости
Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение выплаты гражданам
финансовой помощи в связи с утратой ими имущества
первой необходимости в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера"
Председателю Комитета по чрезвычайным
ситуациям Чеченской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, _______________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства)
выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой
необходимости: __________________________________________________________
(причина утраты)
_________________________________________________________________________
(дата утраты)
_________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: ________________________________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ___________________________________________________________
Расчетный счет: _________________________________________________________
Наименование банка: _____________________________________________________
БИК _____________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
КПП _____________________________________________________________________
Номер банковской карты __________________________________________________
"____" __________ 20 ___г. ___________________ __________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне
разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.
"____" __________ 20 ___г. ___________________ __________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)