Приложение N 3. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение выплаты
единовременной материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера"

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава муниципального образования

                                         ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                             "____" __________ 20____ г.

                                                        М.П.

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне

    чрезвычайной ситуации и факта нарушения условий жизнедеятельности

              заявителя в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

  (реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации

           об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

Провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

            (дата)

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

   (нужное подчеркнуть)                  (указать, если факт проживания

                                                    установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

          Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания):	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена) / не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено) / не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено) / не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно / невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Доступно / недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Возможно / невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологи- ческого благополучия заявителя		Нарушено / не нарушено

     Факт  нарушения  условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации

устанавливается  по  состоянию  хотя  бы  одного из показателей указанных

критериев,  характеризующему  невозможность  проживания заявителя в жилом

помещении (месте проживания).

Факт нарушения условий жизнедеятельности

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                            (дата, подпись, фамилия, инициалы)