Приложение N 1. Заявление о назначении единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение выплаты
единовременной материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера"

                                    Председателю Комитета по чрезвычайным

                                    ситуациям Чеченской Республики

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

          удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением   условий

жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов  источника

чрезвычайной ситуации: __________________________________________________

                         (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

                 (дата нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                      организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"____" __________ 20 ___г. ___________________ __________________________

       (дата)                     (подпись)         (фамилия, инициалы)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"____" __________ 20 ___г. ___________________ __________________________

       (дата)                     (подпись)         (фамилия, инициалы)