Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Порядку составления, уточнения
и использования списков избирателей
на выборах депутатов Законодательного
Собрания Краснодарского края
седьмого созыва

	В участковую комиссию избирательного участка N

Заявление

В соответствии с частью 5.2 статьи 13 Закона Краснодарского края от 21 августа 2007 г. N 1315-КЗ "О выборах депутатов Законодательного Собрания Краснодарского края" прошу включить меня в список избирателей на выборах депутатов Законодательного Собрания Краснодарского края седьмого созыва "11" сентября 2022 года на избирательном участке N

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства - НЕ ИМЕЮ_______________________

(в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

+

7

(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Подтверждаю, что ранее не получал(а) избирательного бюллетеня для голосования на выборах депутатов Законодательного Собрания Краснодарского края седьмого созыва "11" сентября 2022 года.

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями будет проведена проверка однократности получения избирателями бюллетеня для голосования.

(число)		(месяц)				(год)					(подпись)