Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги: "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                  Начальнику управления контроля

                                  городского хозяйства администрации

                                  муниципального образования город

                                  Новороссийск

                                  __________________________________

                                  от _______________________________

                                  __________________________________

                                      (наименование организации,

                                         ИНН, юр. адрес)

                                  в лице представителя _____________

                                  __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                          (реквизиты документа,

                                      подтверждающего полномочия

                                           представителя)

                                  номер телефона представителя: ____

                                  _________________________________

                                         (рабочий/мобильный)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне муниципальную услугу "Предоставление

разрешения на осуществление земляных работ", а именно:

выдать разрешение на производство __________________________земляных

работ

по _________________________________________________________________

    (наименование вида земляных работ)

по адресу __________________________________________________________

Проектная документация согласована (кем и когда):

     а)

____________________________________________________________________

     б)

____________________________________________________________________

     в)

____________________________________________________________________

     г)

____________________________________________________________________

Должностное лицо, ответственное за производство земляных работ:

____________________________________________________________________

                           (должность, ФИО)

приказ N ____________ от "_____" ____________________20_____г.

Технический надзор процесса производства земляных работ, в том числе

восстановительных работ нарушенного благоустройства, в соответствии

с договором N ___ от "_____" ______20__г.

будет осуществлять__________________________________________________

                 (наименование организации, ИНН, юр. адрес, телефон)

____________________________________________________________________

в лице

представителя______________________________________________________,

                      (должность, ФИО)

назначенного приказом N ____________ от

"______" ______________20_____г.

     Мною предоставлены следующие документы (в соответствии с

пунктом ______ раздела 2.6 Административного регламента

предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения

на осуществление земляных работ"):

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1
2

Приложение: ___ документов, необходимых для рассмотрения

заявления, на ___листах.

Заявитель

______________________________________

(наименование организации, должность

и ФИО представителя, подпись, печать)

__________________________________

"_____" _______________20____г.

Начальник управления контроля городского хозяйства

Р.А. Гиваргизов