Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Республики Адыгея
от 06.07.2022 г. N 162

"Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Республики Адыгея
от 15 ноября 2016 г. N 306

                                     Директору государственного казенного

                                      учреждения Республики Адыгея "Центр

                                     труда и социальной защиты населения"

                                    (филиала)____________________________

                                        (наименование филиала учреждения)

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) _______________________________________________________

_________________________________________________________ тел. __________

                (почтовый адрес заявителя)

паспорт _________________________________________________________________

                       (серия, номер, кем и когда выдан)

данные свидетельства о рождении для детей _______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

Уполномоченный представитель ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

паспорт _________________________________________________________________

                       (серия, номер, кем и когда выдан)

     В  соответствии  с  Порядком  обеспечения   протезно-ортопедическими

изделиями малоимущих граждан, а  также  детей  до  восемнадцати   лет, по

медицинским показаниям нуждающихся  в  протезно-ортопедических  изделиях,

утвержденным постановлением Кабинета Министров Республики  Адыгея  от  28

октября  2016  года  N 199,  прошу   выдать   направление     на оказание

протезно-ортопедической помощи:

     - малоимущему гражданину ___________________________________________

                                                (ФИО)

     - ребенку до восемнадцати лет ______________________________________

                                                (ФИО)

     Для получения направления на оказание протезно-ортопедической помощи

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество документов

     Инвалидность  имею/не   имею   (нужное   подчеркнуть),   подтверждаю

достоверность  сведений,   содержащихся   в   заявлении   и   документах,

прилагаемых к заявлению.

     Я даю согласие на получение управлением  любых  данных,  необходимых

для проверки предоставленных мною сведений, и  восполнения  отсутствующей

информации от соответствующих федеральных органов государственной  власти

и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а

также на обработку и использование моих персональных данных (персональных

данных несовершеннолетних детей).

"_____" _______20___ года                ____________ (подпись заявителя)

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Количество документов	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления "___" _________ 20__года

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ линия отреза _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                              Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Количество документов	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления "___" _________ 20__год"