Приложение N 6. Заявление о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую программы общего образования

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений о зачислении в
муниципальные образовательные
организации, реализующие программы
общего образования на территории
города Лангепаса"

Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую программы общего образования на территории города Лангепаса

Руководителю _____________________________________________________

(наименование общеобразовательной организации)

от ________________________________________

(ФИО заявителя)

Адрес регистрации:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Адрес проживания:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность заявителя

(N, серия, дата выдачи, кем выдан)

Контактный телефон: _______________________

Электронная почта: _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую программы общего образования

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) / меня _______________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан,

номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________

                                   (адрес регистрации)

_________________________________________________________________

                                    (адрес проживания)

в _____ класс ___________ учебного года

Сведения о втором родителе:

_________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________

                                                (адрес регистрации)

_________________________________________________________________

                                                  (адрес проживания)

_________________________________________________________________

                                                 (контактный телефон)

_________________________________________________________________

                                                (электронная почта)

Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема на обучение в общеобразовательные организации: _______________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения о праве преимущественного приема на обучение в общеобразовательные организации: _______________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной общеобразовательной программе: _________________________________________

(в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Язык образования:

________________________________________________________________

(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: _________________________

(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

Государственный язык республики Российской Федерации: ____________________________

(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации)

С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся общеобразовательной организации ознакомлен(а).

Решение прошу направить:

		на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра
		электронного документа по почте;
		на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра
		электронного документа в МФЦ;
		на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра
		электронного документа при личном обращении в Организацию;
		в электронной форме (документ на бумажном носителе,
		преобразованный в электронную форму путем сканирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого распознавания его реквизитов) посредством электронной почты.

Дата: ______________________ Подпись _________________________

Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата: ______________________ Подпись _________________________