Приложение N 8. Заявление о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Приложение N 8
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Постановка на учет и
направление детей в муниципальные образовательные
организации, реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

N____________

Директору департамента образования и молодежной политики администрации города Лангепаса заявитель ________________________________ (ФИО заявителя) ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Прошу поставить на учет в качестве нуждающегося в предоставлении места в муниципальной дошкольной образовательной организации, а также направить на обучение моего ребенка

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения ребенка:

___________________________________________________________________,

реквизиты свидетельства о рождении ребенка:

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________,

адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:

___________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя, адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) отца (законного представителя):

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя, адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) матери (законного представителя):

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):

___________________________________________________________________,

выбор языка обучения, выбор родного языка из числа языков народов РФ, в т.ч. русского языка как родного языка:

___________________________________________________________________,

потребность в обучении по адаптированной образовательной программе, специальных условий для обучения и воспитания ребенка-инвалида:

___________________________________________________________________,

направленность дошкольной группы:

___________________________________________________________________,

режим пребывания ребенка в детском саду:

___________________________________________________________________,

желаемая дата приема на обучение

___________________________________________________________________,

Список выбранных дошкольных образовательных учреждений в порядке убывания приоритетов сверху вниз:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Братья/сестры _______________________________________________________

____________________________________________________________ ребенка,

                            фамилия, имя отчество (последнее при наличии)

проживающий(ая) в одной с ним семье и имеющий(ая) общее место жительства, обучается в_______________________________________________________________

                                              наименование детского сада

Имею право на внеочередное, первоочередное получение направления:

___________________________________________________________________

                                                  (указать категорию льгот)

Ознакомлен(а) с уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников учреждений в которые подаю заявление.

Согласие на обработку персональных данных

Я даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка (детей) в целях получения муниципальной услуги "Постановка на учет и направление детей в муниципальные образовательные организации, реализующие образовательные программы дошкольного образования". Настоящее согласие выдано на срок до достижения ребенка возраста посещения образовательной организации. Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение (в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными. Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне и моему ребенку, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес и другую информацию.

Уведомление о постановке или об отказе в постановке на учет ребенка в образовательные организации, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады), прошу выдать (направить):

- нарочно в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг

- нарочно в департаменте образования и молодежной политики администрации города Лангепаса

- посредством почтовой связи

- на адрес электронной почты

- по телефону

"__" _________ 20__г.   _____________    _______________________

                           подпись         расшифровка подписи