Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
муниципального округа город Кировск
Мурманской области
от 30.06.2022N 1011

"Приложение N 1
К административному регламенту
"Выдача разрешения на расходование
опекуном доходов подопечного"

                                Главе администрации муниципального округа

                                         город Кировск Мурманской области

                                от ______________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                           зарегистрированного по адресу:

                                _________________________________________

                                паспорт _________________________________

                                        (серия, номер, когда и кем выдан)

                                телефон _________________________________

                                Заявление

    Прошу дать  разрешение  на  расходование  доходов  моего  подопечного

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., дата рождения подопечного)

N  счёта _______________________________________________________________,

открытого в _____________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

денежных средств, ежемесячно поступающих в  качестве  дохода  подопечного

_________________________________________________________________________

     (указывается вид дохода подопечного: пенсия по потере кормильца,

         пенсия по инвалидности, алиментные выплаты, ежемесячные

                       жилищно-коммунальные выплаты)

в сумме _________________________________________________________________

                           (сумма цифрами и прописью)

для расходования на его содержание.

Цель снятия денежных средств ____________________________________________

Настоящим во исполнение  требований  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  я  даю  свое  согласие  администрации

муниципального округа город Кировск Мурманской области и  ее  структурным

подразделениям на обработку моих персональных данных.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

"___" _________ 20__ г.                      ________________ (подпись)".