Приложение 10. Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство

Приложение 10
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство,
внесение изменений в разрешение на строительство,
в том числе в связи с необходимостью продления
срока действия разрешения на строительство",
утвержденному постановлением администрации города Покачи
от 22.06.2022 N 642

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на строительство

"__" ___________ 20___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство органа)

Прошу выдать дубликат разрешения на строительство.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном разрешении на строительство

N	Орган, выдавший разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение: _________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ___________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: __________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

	____________	___________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии))