Приложение. Заявка на предоставление помещения

Приложение
к Порядку
предоставления специально
отведенных мест и помещений для
проведения встреч депутатов Думы
Мурашинского муниципального
округа с избирателями

____________________________ (наименование учреждения, ФИО руководителя) от депутата Думы Мурашинского муниципального округа ____________________________ (ФИО депутата)

                                    ЗАЯВКА

                         на предоставление помещения

     Прошу предоставить помещение по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________

для проведения встречи с избирателями, которую планируется провести _____

_________________________________________ в _____________________________

         (указать предполагаемую дату и время проведения встречи)

продолжительностью _____________________________________________________.

     Примерное число участников ________________________________________.

     Ответственный за проведение мероприятия: ___________________________

________________________________________________________________________.

                       (указать Ф.И.О., должность)

его контактный телефон _________________________________________________.

     Обязуюсь принять помещение и имущество, находящееся в нем, и вернуть

его собственнику (или представителю собственника) в надлежащем  состоянии

в течение одного часа после окончания встречи.

"___" ___________ 20___ г. __________________ ___________________________

   (дата подачи заявки)    (подпись депутата)       (ФИО депутата)

Отметка о результате рассмотрения заявки _______________________________.