Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
министерства труда
и социальной защиты
Калужской области
от 28 июня 2022 г. N 1007-П

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

    о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде

  единовременной социальной выплаты членам семей военнослужащих и лиц,

  проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации

 и имеющим специальное звание полиции, принимающим участие в специальной

 военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской

                     Народной Республики и Украины

     В    соответствии  с  Законом  Калужской  области  "Об  установлении

дополнительной    меры    социальной    поддержки   отдельным  категориям

военнослужащих  и лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии

Российской  Федерации, членам их семей" прошу предоставить единовременную

социальную    выплату   в  связи  с  гибелью  военнослужащего  или  лица,

проходящего  службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и

имеющим  специальное  звание  полиции, принимающего участие в специальной

военной  операции  на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной Республики и Украины (далее - военнослужащий).

                        1. Сведения о заявителе

Фамилия                              ____________________________________

Имя                                  ____________________________________

Отчество (при наличии)               ____________________________________

СНИЛС                                ____________________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем личность

(вид, дата выдачи, реквизиты)        ____________________________________

Указать категорию члена семьи

погибшего военнослужащего (1)        ____________________________________

Адрес проживания                     ____________________________________

Контактные данные (номер

телефона, адрес электронной почты)   ____________________________________

               2. Сведения о законном представителе (2)

Фамилия                              ____________________________________

Имя                                  ____________________________________

Отчество (при наличии)               ____________________________________

Сведения о документах,

удостоверяющих личность и

подтверждающих соответствующие

полномочия (вид, дата выдачи,

реквизиты)                           ____________________________________

                                     ____________________________________

Заявитель является                         родителем/иным законным

                                                представителем

        3. Способ доставки единовременной социальной выплаты

Наименование кредитной

организации                          ____________________________________

БИК кредитной организации            ____________________________________

Номера счетов для перечисления

единовременной социальной выплаты    ____________________________________

Дата "___" ____________ 20___ г.   Подпись

                                   заявителя ____________________________

-----------------------------

¹_{Категория указывается в соответствии с пунктом 1 статьи 2 Закона Калужской области "Об установлении дополнительной меры социальной поддержки отдельным категориям военнослужащих и лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, членам их семей"}

²_{Заполняется в случае подачи заявления законным представителем: родителем, усыновителем, опекуном, попечителем или должностным лицом органа опеки и попечительства.}