Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
министерства труда
и социальной защиты
Калужской области
от 28 июня 2022 г. N 1007-П

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

    о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде

   единовременной социальной выплаты военнослужащим и лицам, проходящих

   службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющим

  специальное звание полиции, принимающим участие в специальной военной

 операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

   Республики и Украины, получившим увечье (ранение, травму, контузию)

      в ходе проведения специальной военной операции на территориях

  Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины

     В    соответствии  с  Законом  Калужской  области  "Об  установлении

дополнительной    меры    социальной    поддержки   отдельным  категориям

военнослужащих  и лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии

Российской  Федерации, членам их семей" прошу предоставить единовременную

социальную   выплату  в  связи  с  получением  увечья  (ранения,  травмы,

контузии)  в  ходе проведения специальной военной операции на территориях

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины.

                       1. Сведения о заявителе

Фамилия                              ____________________________________

Имя                                  ____________________________________

Отчество (при наличии)               ____________________________________

СНИЛС                                ____________________________________

Сведения о документе,

удостоверяющем личность

(вид, дата выдачи, реквизиты)        ____________________________________

Адрес проживания                     ____________________________________

Контактные данные (номер

телефона, адрес электронной почты)   ____________________________________

         2. Способ доставки единовременной социальной выплаты

Наименование кредитной

организации                          ____________________________________

БИК кредитной организации            ____________________________________

Номера счетов для перечисления

единовременной социальной выплаты    ____________________________________

Дата "___" ____________ 20___ г.   Подпись

                                   заявителя ____________________________