Приложение 3

Приложение 3
к решению Думы Сургутского района
от 30 июня 2022 г. N 316-нпа

"Приложение 3
к Порядку

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

______________

"___" _________ 20___ г.

Я,
зарегистрированный(ая) по адресу:
Паспорт серия				N			дата выдачи
Выдан:		___________________________________________________________________________,

являясь членом Общественного совета Сургутского муниципального района Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", статьей 152.1 Гражданского кодекса Российской Федерации, заявляю о согласии на распространение подлежащих обработке моих персональных данных администрацией Сургутского района (ул. Энгельса, д. 10, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, 628408, ИНН 8617011350, ОГРН 1028600615207, https://www.admsr.ru) (далее - Оператор) с целью раскрытия неопределенному кругу лиц и размещения на официальном сайте Оператора информации о гражданах, входящих в состав Общественного совета Сургутского муниципального района Ханты-Мансийского автономного округа - Югры. Категории и перечень моих персональных данных, на обработку в форме распространения которых я даю согласие:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению		Условия и запреты
		Да	Нет
Персональные данные	фамилия
	имя
	отчество (при наличии)
	год рождения
	месяц рождения
	дата рождения
	место рождения
	адрес
	семейное положение
	сведения об образовании
	трудовая деятельность
	сведения о наградах и званиях
	номер рабочего телефона
Биометрические персональные данные	цветное цифровое фотографическое изображение лица

Сведения об информационных ресурсах Оператора, посредством которых будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:

Информационный ресурс	Действия с персональными данными
http://www.admsr.ru	Размещение, раскрытие достоверной и корректной информации о субъекте персональных данных

Настоящее Согласие действует на период нахождения в составе Общественного совета Сургутского муниципального района Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Отзыв согласия осуществляется путем подачи субъектом персональных данных соответствующего письменного заявления Оператору, получившему Согласие.

Подписывая настоящее Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения, я удостоверяю, что текст Согласия мною прочитан, мне понятно назначение данного документа.

_______________/________________".

подпись Ф.И.О.